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標(biāo)簽： 醫(yī)保
廣東深探醫(yī)保空間
2017-03-27 08:00:02
無憂保
盡快建立一個(gè)健康的醫(yī)療衛(wèi)生體系，醫(yī)保基金的效益才能真正得到體現(xiàn)
廣東的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，正在以每年過千萬的幅度快速增長。2009年，參保人數(shù)四千萬，2010年突破五千萬，2011年突破六千萬，截至今年5月底醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)8070萬，參保率超過95%，其中參加居民醫(yī)保的人數(shù)達(dá)4817萬人，占全國比例由2008年的1/9提高到1/6。
這樣的成績，與廣東醫(yī)保的“二進(jìn)制”改革探索緊密相關(guān)。新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工三張基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的融合，打破了人的身份限制，在統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)下設(shè)計(jì)不同層級的保險(xiǎn)制度，破解了醫(yī)保公平性的問題，這使得更多不同戶籍、不同工種的人納入醫(yī)保保障范圍，此“一進(jìn)”；商業(yè)保險(xiǎn)這一市場機(jī)制的引入，實(shí)現(xiàn)了市場力量對政府經(jīng)辦能力與參保人大病救助的補(bǔ)充，此“二進(jìn)”。
在“二進(jìn)制”快速推動醫(yī)保發(fā)展的同時(shí)，如何保障基金安全、參保人待遇的穩(wěn)步提高，以及制度的可持續(xù)發(fā)展也成為一個(gè)亟需思考的問題。
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)公平覆蓋
82歲的葉滿球是中山市三角鎮(zhèn)高平村的農(nóng)民，患有高血壓和雙下肢動脈硬化閉塞癥，每年需多次住院治療。他的兒子葉有勝告訴《瞭望》新聞周刊記者，他們一家靠種地為生，父親得了重病需要雙腿截肢，單是第一次手術(shù)就需要20多萬元。在新農(nóng)合的制度下，2007年的住院報(bào)銷比例為54%。
“新農(nóng)合交的錢少，報(bào)的錢也少，我們家每月就交15塊錢，一年也就報(bào)個(gè)3000塊錢，治我爸的病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為了籌集錢，我們兄弟把家里的一棟房子給賣了。”葉有勝說。
2008年1月，中山市將城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一為中山市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策、通盤運(yùn)作和統(tǒng)一管理，大大提高了統(tǒng)籌層次和醫(yī)療待遇。而葉滿球正是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的受益者之一。2007年，他參加了城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這不僅提高了統(tǒng)籌報(bào)銷比例，而且還提高了年度最高支付額。通過報(bào)銷記錄，記者看到葉滿球2008年度至2011年度的年平均統(tǒng)籌支付比例在65%到74%之間，保障水平與新農(nóng)合相比有了明顯提高。
在我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，存在著新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工三張基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)并行的現(xiàn)象。
中山大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任申曙光認(rèn)為，三張基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)是以人的身份屬性作為劃分，形成了醫(yī)保制度的碎片化，容易導(dǎo)致待遇不公。“我國的醫(yī)保基金基本上是市級統(tǒng)籌，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)管理方式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都不一樣，這為醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)帶來諸多障礙。其次，制度分散也帶來了力量分散，保障水平難以提高。”他說。
目前，廣東省已有20個(gè)市建立了城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面超過95%，占全國實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地市的48%。今年底，全省21個(gè)地市將全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，深圳、東莞、中山等市更是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三張網(wǎng)”整合為“一張網(wǎng)”，構(gòu)建起不論城鄉(xiāng)戶籍、不論有無職業(yè)、全市一體化的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授夏蘇建說，一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，解決了醫(yī)療保障領(lǐng)域城鄉(xiāng)分割、項(xiàng)目分割、區(qū)域分割所帶來的不協(xié)調(diào)、不公平、不經(jīng)濟(jì)、不便利的問題；也解決了因?yàn)橹贫确衷O(shè)、管理分離、資源分散所造成的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)問題。
城鄉(xiāng)一體化建設(shè)打破了醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的身份藩籬，這使得廣大的外來務(wù)工者也能享受到醫(yī)保保障。在率先實(shí)現(xiàn)“三網(wǎng)合一”的東莞市，600多萬外來工也享受到了東莞市民的醫(yī)保待遇。
東莞市社會保障局局長梁冰介紹，目前當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民、職工、外來打工者三類人的醫(yī)保制度實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇水平、統(tǒng)一的信息管理，實(shí)現(xiàn)了“一個(gè)制度覆蓋所有人群”。今年7月，東莞市將把在莞就讀的外來工子女納入醫(yī)保范圍，打破用工形式和戶籍界限，打破城鄉(xiāng)界限和身份障礙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全方位覆蓋。
據(jù)廣東省人社廳統(tǒng)計(jì)，截至2012年3月，廣東全省參保的農(nóng)民工達(dá)1736萬人，占全國參保農(nóng)民工的1/3。各市普遍出臺了符合異地務(wù)工人員特點(diǎn)的醫(yī)保制度，不僅切實(shí)保障了農(nóng)民工待遇，而且較好地減輕了企業(yè)和農(nóng)民工的負(fù)擔(dān)。如珠海市農(nóng)民工參保個(gè)人不繳費(fèi)，與職工醫(yī)保可以折算轉(zhuǎn)換，達(dá)到規(guī)定年限并辦理退休后，可以享受與職工醫(yī)保同等的待遇。再如廣州市外來從業(yè)人員繳費(fèi)率僅為1.2%，個(gè)人不用繳費(fèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)比職工醫(yī)保低50%。
引市場活水提高醫(yī)保待遇
清遠(yuǎn)市退休職工李愛珍由于多器官功能衰竭及糖尿病，今年3月份到清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院救治。由于病情嚴(yán)重，李愛珍一直住在ICU病房，一個(gè)多月下來，她基本醫(yī)療費(fèi)用近13萬元。如果僅有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，她只能報(bào)銷4.9萬余元，余下的8萬元只能由其自己承擔(dān)。她的家人告訴記者，“如果沒有商業(yè)保險(xiǎn)作補(bǔ)充，這病立即會把家里給拖垮。”
李愛珍家人口中說的“商業(yè)保險(xiǎn)”是指清遠(yuǎn)市引入商業(yè)保險(xiǎn)作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)充，在職職工年繳102元，城鄉(xiāng)居民年繳6元，那么超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例部分就由商業(yè)保險(xiǎn)承保。
據(jù)清遠(yuǎn)人社局副局長謝萬成介紹，清遠(yuǎn)市屬于廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)，2002年初清遠(yuǎn)市社平工資只有608元/月，征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)絕對值小，保障水平相應(yīng)較低，統(tǒng)籌基金的最高支付限額只有2.8萬元，顯然無法滿足群眾的衛(wèi)生需求。為了在有限的條件下全面提升醫(yī)保保障水平，清遠(yuǎn)市社保部門引入了商業(yè)保險(xiǎn)公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工超出最高支付限額部分由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)，最高報(bào)銷比例達(dá)到95%，有效提高了重大疾病保障水平。
探索引入市場機(jī)制，符合醫(yī)保改革的大方向。日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，要求加快健全全民醫(yī)保體系，提高基本醫(yī)保經(jīng)辦管理水平及大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。鼓勵企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，制定落實(shí)稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策。
除清遠(yuǎn)市外，湛江、廣州市番禺區(qū)、佛山市禪城區(qū)等市、區(qū)以合署辦公或托管等不同方式探索與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作。5月23日，廣東省政府決定將汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮4市又列入擴(kuò)大試點(diǎn)單位。
本刊記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)共濟(jì)對提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保障水平起到了一定的輔助作用。但在市場機(jī)制下，商業(yè)保險(xiǎn)存在著透支的可能。例如最初參與清遠(yuǎn)市醫(yī)保的中國人壽保險(xiǎn)公司就出現(xiàn)了連續(xù)幾年虧損。面對商業(yè)保險(xiǎn)虧損的現(xiàn)象，湛江選擇基金補(bǔ)償，最終由政府承擔(dān)責(zé)任；清遠(yuǎn)選擇了自負(fù)盈虧，利用政策杠桿調(diào)控商業(yè)保險(xiǎn)利潤。由于對商業(yè)保險(xiǎn)介入所引發(fā)的一系列問題仍然處于求解階段，“行有余力”的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對商業(yè)保險(xiǎn)只是借助了其經(jīng)辦力量，不涉及基金運(yùn)行問題。
對此，申曙光認(rèn)為不能把社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的邊界模糊。在醫(yī)保基金保障水平有限的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)可以補(bǔ)充發(fā)揮一定作用，但不能放大其應(yīng)用效果。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于參保人更高層次的醫(yī)保需求，應(yīng)該是以參保人自覺自愿的方式繳付。目前，參與商業(yè)保險(xiǎn)多是由醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余中繳付，變成了強(qiáng)制性繳費(fèi)，本應(yīng)由市場來做的事情變成了政府來做，有可能加重基金的運(yùn)作負(fù)擔(dān)。
統(tǒng)籌考慮醫(yī)保體制設(shè)計(jì)
在不增加財(cái)政投入和參保企業(yè)、個(gè)人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，廣東醫(yī)保通過基金運(yùn)作不斷提高保障水平及完善便民惠民政策，改變了原來“保住院、保大病”為主的保障模式，保障范圍從住院向門診延伸，保障層次更趨多元化。并且，率先拓展個(gè)人賬戶的使用功能，允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為家屬交納居民醫(yī)保費(fèi)用，將個(gè)人賬戶改造為家庭賬戶，用于看病購藥、疫苗接種、健康體檢等，實(shí)現(xiàn)了家庭成員之間的互助互濟(jì)，放大了保障效應(yīng)。
但隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，廣東也出現(xiàn)了實(shí)際參保繳費(fèi)人群相對穩(wěn)定，而享受人群相對擴(kuò)大的趨勢。廣東醫(yī)?；鸾Y(jié)余在正常的水平，而且其中有一部分是躉繳的沉淀，由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)測性，基金的使用仍然需要十分謹(jǐn)慎。夏蘇建認(rèn)為，要特別重視“系統(tǒng)老齡化”對醫(yī)保基金的影響作用，嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，警惕醫(yī)療保險(xiǎn)中的“泛福利化”傾向。
同時(shí)，引入商業(yè)保險(xiǎn)亦需建立完善引入和退出的機(jī)制，尋找社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的利益平衡點(diǎn)。記者在采訪中了解到，一些沒有引入商業(yè)保險(xiǎn)的地市存有顧慮，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循市場規(guī)律，掌握不好則會出現(xiàn)參保門檻低、賠付門檻高的現(xiàn)象，損害參保人的利益。
夏蘇建認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)是自愿性、盈利性的，和社會保險(xiǎn)的性質(zhì)完全不同。醫(yī)保引入市場機(jī)制，政府雖然從事務(wù)性工作中脫離出來，但必須設(shè)計(jì)一套合理考核制度，代表全民利益與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判，通過政策和稅收調(diào)劑控制商業(yè)保險(xiǎn)的盈利空間，二次報(bào)銷、大病補(bǔ)充報(bào)銷該如何計(jì)算都需要進(jìn)一步細(xì)化，防止逐利行為下商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理的限制條款，爭取達(dá)到社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。
此外，醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，是一個(gè)健康的醫(yī)療衛(wèi)生體制。專家指出，在國外，當(dāng)一個(gè)疾病需要花費(fèi)家庭收入的40%時(shí)，已經(jīng)被定義為災(zāi)難性疾病。而在我國，一個(gè)災(zāi)難性疾病的花費(fèi)通常是家庭收入的4～6倍，“因病致貧”、“因病返貧”的問題突出。盡管我國醫(yī)療保障的水平不斷提高，但仍難以抵消醫(yī)療消費(fèi)的快速增長，群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)沒有得到實(shí)質(zhì)上的減輕。專家提出，加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍是重中之重，盡快建立一個(gè)健康的醫(yī)療衛(wèi)生體系，醫(yī)保基金的效益才能真正得到體現(xiàn)。
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