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標簽： 改革
北京公立醫(yī)院改革謹慎起步
2017-03-27 08:00:02
無憂保
北京市7月1日正式啟動首批醫(yī)院改革試點，成為全國第17個公立醫(yī)院改革試點城市。試點醫(yī)院包括北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院等五家市屬公立醫(yī)院。中國經(jīng)濟時報記者近日走訪其中四家試點醫(yī)院，就醫(yī)藥分開、法人治理運行機制、醫(yī)保付費機制等問題進行實地采訪。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試點改革以后，醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費大幅提升，患者看小病去大醫(yī)院并不劃算，而單純建立醫(yī)事服務(wù)費很難完全彌補取消藥品加成收入對醫(yī)院造成的影響，沒有真正切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系。藥品流動途徑將會有所變化，可能引發(fā)倒藥等現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)患關(guān)系仍然緊張，北京的醫(yī)療資源不能滿足全部來院就診患者的需求，導(dǎo)致一號難求，令就醫(yī)者苦不堪言?？傮w上，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)等推行還處于探索階段，改革任重而道遠。
有生之年實現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、住有所居，是國人最樸素的愿望。而解決看病難、看病貴問題，破除以藥養(yǎng)醫(yī)怪圈兒，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最急迫也是最棘手的問題，因而被新醫(yī)改方案確定為五項重點改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院改革正是對這一問題的集中反映。
2012年5月18日，《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》出臺，7月1日起正式在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院五家市屬公立醫(yī)院啟動。試點的內(nèi)容是：探索“兩個分開，三個機制”，即管辦分開、醫(yī)藥分開、財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制和醫(yī)院法人治理運行機制。
中國經(jīng)濟時報記者對友誼醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、朝陽醫(yī)院進行實地調(diào)查采訪了解到，友誼醫(yī)院試點的內(nèi)容最全面，包括取消藥品加成，推出醫(yī)事服務(wù)費，建立法人治理運行機制，建立財政價格補償調(diào)控機制，按病種付費制度，醫(yī)保資金總額預(yù)付制等。朝陽醫(yī)院試點除藥品加成和醫(yī)事服務(wù)費以外的所有項目。同仁醫(yī)院和積水潭醫(yī)院僅試點建立財政價格補償調(diào)控機制和醫(yī)保資金總額預(yù)付制。北京兒童醫(yī)院試點建立法人治理運行機制和財政價格補償調(diào)控機制。
醫(yī)藥分開或引發(fā)“倒藥”亂象
北京市副市長丁向陽透露，香港750萬人口，每年采購藥品花費26億港幣；北京戶籍人口1500萬，藥品花費300億元，用藥量太大，實際上支撐醫(yī)院發(fā)展的是“藥”，其中，約七成的收入來自醫(yī)保人群的費用。在他看來，“不論是體制機制改革，還是服務(wù)體系的完善，公立醫(yī)院改革既要解決群眾看病貴問題，又要保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)藥分開是根本。 ”
友誼醫(yī)院是北京市唯一一家實施 “醫(yī)藥分開”改革試點的醫(yī)院，取消了所有1500多種藥品的加成，建立起醫(yī)事服務(wù)費制度。藥品加成政策在中國實行了50多年，公立醫(yī)院均在藥品進價的基礎(chǔ)上加價15％出售給病人。
記者在門診樓遇到了出租車司機老張，他今年45歲，因為胃病到醫(yī)院就診。“現(xiàn)在掛號比以前貴很多，以前掛個普通號只要5元，現(xiàn)在要收42元，而我藥費才花了100多元。看小病去大醫(yī)院實在不劃算。有些老頭老太太都是老病號了，上醫(yī)院就為開處方拿點藥，診療費增加后拿藥就不太方便了。 ”
在友誼醫(yī)院的藥房電子公示牌上，滾動顯示著取消加成的1000多種藥品的現(xiàn)價和原價。記者看到，白芍總苷膠囊每盒62．57元，原價是71．95元，便宜近10元。友誼醫(yī)院副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號以前掛號費分別是7元、9元、14元，現(xiàn)在分別提高到60元、80元、100元。急診每人次62元，住院每床每日80元。實現(xiàn)分層級收取醫(yī)事服務(wù)費后，看感冒等小病比以前花費要多，只有藥費超過500元時，看病花費才比以前實惠。
老張說：“普通號收42元醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)保定額報銷40元，自付2元。如果掛知名專家號，就要自掏腰包60元。 ”
北京市人社局副局長孫彥表示，“若全北京公立醫(yī)院都取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，均由醫(yī)保報銷每人次40元的醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)保每年將為此多支付13億元。 ”
北京市財政局副局長師淑英此前稱：“北京市公立醫(yī)院改革方案明確了財政補貼的政策：醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、公共衛(wèi)生、學(xué)科建設(shè)、離退休人員的工資收入、政策性虧損等六項，均可獲得財政補助。 ”
2011年友誼醫(yī)院的藥品加成收入是1．26億元，實行醫(yī)藥分開改革后，醫(yī)院藥品加成收入將從7月1日起取消。據(jù)測算，取消藥品加成、取消掛號費和診療費、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費并獲得醫(yī)保每人次40元的醫(yī)事服務(wù)費補償后，友誼醫(yī)院一年的收入同上一年相比會出現(xiàn)200多萬元的差額。北京市醫(yī)管局相關(guān)人士表示：“改革中醫(yī)院如有虧損，政府全部包底，不會讓醫(yī)院承擔。 ”
“目前根本問題未完全解決，單純建立醫(yī)事服務(wù)費很難完全彌補取消藥品加成收入給醫(yī)院造成的影響，沒有真正切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系。 ”友誼醫(yī)院副院長張健對本報記者說，實現(xiàn)醫(yī)藥分開可能使就診人群數(shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，普通號人次增加，專家號人次減少。并導(dǎo)致就醫(yī)秩序混亂，人群擁擠，患者不予理解。社會藥店購藥顧客可能因醫(yī)院藥價低而回歸醫(yī)院開藥，藥品流動途徑將會有所變化，并可能引發(fā)倒藥等現(xiàn)象的發(fā)生。同時會增加掛號處、分診臺、醫(yī)務(wù)人員、收費處、藥劑科、后勤、物業(yè)員工的工作負荷，患者對醫(yī)院的滿意度可能會下降。醫(yī)事服務(wù)費大幅提升，不能滿足全部來院就診患者的需求，也可能引發(fā)患者的不理解，導(dǎo)致投訴率的上升。 ”張健對本報記者說。
醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)以理事會為核心
2010年2月，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。意見指出，試點要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護人民健康權(quán)益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，推進體制機制創(chuàng)新，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運行效率。
朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院試點建立法人治理運行機制。北京朝陽醫(yī)院封國生院長表示：“公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的基本概念與公司法人治理結(jié)構(gòu)不同，我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的推行才剛剛開始，處于探索階段，還需要深入實踐并積累經(jīng)驗。 ”
記者在采訪中獲悉，朝陽醫(yī)院建立了與區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化分工合作的區(qū)域醫(yī)療共同體——北京朝陽醫(yī)院集團，建立共享信息系統(tǒng)，推進檢驗、影像、心電圖會診機制和遠程會診機制，促進集團內(nèi)檢查結(jié)果互認，建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診機制、預(yù)約診療機制。
友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院試點建立以理事會為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)院理事會分為內(nèi)部理事會和外部理事會，其中內(nèi)部理事會由醫(yī)院職工代表組成，外部理事會主要包括專家、學(xué)者、社區(qū)居民、患者等組成，促使醫(yī)院在重大決策時不僅要考慮醫(yī)院自身的發(fā)展，還要考慮如何更好服務(wù)社會，考慮社區(qū)居民的利益。
張健告訴本報記者：“醫(yī)院的理事會有內(nèi)部理事5人和外部理事4人，執(zhí)行市醫(yī)管局決定，決策醫(yī)院改革與發(fā)展大計。北京市醫(yī)院管理局選拔和任免醫(yī)院的理事長，選聘或解聘理事，并向醫(yī)院派駐監(jiān)事、委派總會計師。理事長和黨委書記由一人擔任，理事長作為醫(yī)院法定代表人，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的執(zhí)行院長負責(zé)制，設(shè)立執(zhí)行院長。理事會下設(shè)專業(yè)委員會，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、經(jīng)濟運營管理委員會、財務(wù)預(yù)算管理委員會、專家咨詢委員會等。建立職工代表大會制度，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，健全民主決策和內(nèi)部監(jiān)督制度，完善信息公開制度，主動接受社會監(jiān)督，探索建立新型醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督機制。 ”
據(jù)悉，醫(yī)院理事會平均每兩個月召開一次。友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院都將壓縮、合并職能處室，使醫(yī)院運行更加高效；推進用人制度改革，探索按崗取酬，崗變薪變。
“公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)首先來自政府政策層面，包括資金籌集和投入方面的挑戰(zhàn)；其次就是醫(yī)院的管理，包括醫(yī)院服務(wù)鏈、內(nèi)外部的交互情況及內(nèi)部效率如何提高。只有對醫(yī)院系統(tǒng)進行科學(xué)化、專業(yè)化、精細化的管理，并不斷監(jiān)控、評估和調(diào)整，才能不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療可及性。 ”北大人民醫(yī)院副院長魏來在清華經(jīng)管學(xué)院醫(yī)療管理研究中心主辦的論壇上表示。
為建立管理的長效機制，友誼醫(yī)院將加強臨床路徑管理，降低次均費用；推進電子病歷的開發(fā)和應(yīng)用；發(fā)揮科室專管員監(jiān)督管理作用，提高費用管理效率；加強醫(yī)療保險門診和住院費用的總額控制；控制成本，控制次均費用，減輕人民群眾負擔；加大考核力度，根據(jù)科室特點制定個性化的考核指標；定期公布獎評信息，動態(tài)調(diào)整指標，提高管理水平和資金運行效率；實現(xiàn)服務(wù)人次增長、次均費用下降、藥品比例下降。
以醫(yī)保付費總額預(yù)付制控制費用
記者從北京市醫(yī)院管理局獲悉，從今年1－4月份的費用情況來看，22家市屬醫(yī)院門診患者的次均費用減少1．2％，住院例均費用減少2．9％，均明顯低于全市三級醫(yī)院費用水平。在付費制度改革方面，友誼、朝陽、同仁、積水潭四家醫(yī)院試點總額預(yù)付制，友誼、朝陽試點住院按病種分組付費。
北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開后，市醫(yī)管局對相關(guān)數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，北京市醫(yī)?；颊叽尉M用下降了23．1％，次均藥費減少134．33元。醫(yī)保患者自付部分下降了21．4％。運行兩天來，友誼醫(yī)院在藥費上為患者讓利37．9萬元。 2011年7月—12月實行總額預(yù)付制后，服務(wù)人次明顯增長，次均費用稍有下降，費用超過預(yù)付總額。 2012年1月—5月平均住院日達到8．64天。 DRGs已運行半年，結(jié)算3700人次，占醫(yī)保持卡結(jié)算病人35％。
“公立醫(yī)院要體現(xiàn)公益性?，F(xiàn)在群眾的生活條件好了，不能扼制對健康項目的投入。目前這幾家醫(yī)院收費試點總額預(yù)付制，現(xiàn)在主要是按項目收費，如果將來能按病種收費，比如肺結(jié)核應(yīng)該收多錢，既能保證患者的利益不受侵害，也能激發(fā)公立醫(yī)院改革的活力，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。 ”北京市醫(yī)學(xué)會副會長高宜秦告訴本報記者。
北京市醫(yī)院管理局局長方來英表示，付費制度改革不僅為了控制費用，還要使醫(yī)院改變管理和經(jīng)營模式，使醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟?。目前各醫(yī)院都制定了詳細的管理制度，并分解到科室。
如何避免醫(yī)院花光指標后推諉責(zé)任？同仁醫(yī)院院長伍冀湘表示：“要保障總額預(yù)付指標制定科學(xué)，制定相應(yīng)的年增長機制，并進行實時監(jiān)控，如果發(fā)現(xiàn)超標很多，就要進行分析調(diào)整。去年同仁醫(yī)院超標700多萬元，原則上應(yīng)由政府和醫(yī)院共同分擔。 ”
“承載滿足社會健康需求職責(zé)的公立醫(yī)院，是政府為彌補市場缺陷而舉辦的、實現(xiàn)特定社會政策目標的公共服務(wù)機構(gòu)，其社會使命是救死扶傷、防病治病。 ”清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院院長錢穎一表示，建立怎樣的管理體制才能促使各級政府真正履行辦公立醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立怎樣的用人機制和分配機制才能符合公立醫(yī)院特點，從而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)和改善服務(wù)的積極性，建立怎樣的內(nèi)部管理體制，才能強化成本費用核算、減少浪費和流失，提高醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細化水平……這些都將是挑戰(zhàn)。
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