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社區(qū)門診報銷，醫(yī)?；菝裥绿剿?/h1>
2017-03-28 08:00:01
無憂保
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保再推新政，蘭州市城關(guān)區(qū)凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的居民將享受社區(qū)門診就醫(yī)報銷優(yōu)惠，此舉將為我省今后推行社區(qū)門診統(tǒng)籌報銷提供有益的探索。
從6月1日開始，城關(guān)區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員只要與先行試點的32家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約都可以享受門診報銷。
引入醫(yī)保競爭機制、充分尊重患者就醫(yī)的自主權(quán)，成為了此次城關(guān)區(qū)醫(yī)保新政的最大亮點。
社區(qū)門診也可報銷了
郁芳帶著2歲的兒子來到嘉峪關(guān)北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，兒子患有喘息性的支氣管炎，在這里輸液治療三天后病愈。6月3日上午門診結(jié)算醫(yī)藥費共計246元，郁芳個人支付了148元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌支付了98元。自6月1日開始，城關(guān)區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員只要與先行試點的32家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約都可以享受門診報銷。
嘉峪關(guān)北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是32家試點社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)之一，該站負(fù)責(zé)人朱韶琴說，短短幾天時間，這里已經(jīng)有2300多名持有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民與社區(qū)衛(wèi)生站簽約，在未來一年內(nèi)，朱韶琴的診所將為這些簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。
5月23日，城關(guān)區(qū)醫(yī)保局出臺《城關(guān)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）》，全區(qū)近40萬參保居民將享受基本醫(yī)療保險普通門診報銷待遇。
“隨著醫(yī)療費用的不斷增長，人口老齡化速度的加快，門診費用尤其是慢性疾病門診費用已經(jīng)成為群眾醫(yī)療費用的主要負(fù)擔(dān)之一，個人門診負(fù)擔(dān)越來越重。”城關(guān)區(qū)醫(yī)保局副局長曾一洺說。
社區(qū)門診統(tǒng)籌有了現(xiàn)實需要，同時在國家層面亦有政策支持。曾一洺說：“國家人社部2009年和2011年分別出臺了相關(guān)文件支持有條件的地方先行試點。”在國家人社部官網(wǎng)，記者找到了曾一洺所說的兩份文件，一是，人社部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》中已經(jīng)從政策上予以明確，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，要在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過統(tǒng)籌共濟的方式合理分擔(dān)參保居民門診醫(yī)療費用。二是2011年5月24日，人力資源和社會保障部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)（額）和最高支付限額。對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%；累計門診醫(yī)療費較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。
城關(guān)區(qū)醫(yī)保局的做法是，參保居民特殊疾病和住院以外的一些常見病、多發(fā)病均可任意選擇在離居住地較近的社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，凡是符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品費用、診療項目費用，由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付。參保居民在一個自然年度內(nèi)因疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，當(dāng)年最高支付限額為125元。
支付比例就低不就高
城關(guān)區(qū)在統(tǒng)籌基金支付比例上目前選擇了最低的標(biāo)準(zhǔn)。報銷比例偏低，也讓一部分患者認(rèn)為此次醫(yī)保新政有雞肋之嫌。
陳遠(yuǎn)征家在城關(guān)區(qū)雁兒灣附近，全家五口人，其妻、兒和母親三口人參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。6月2日，陳遠(yuǎn)征去了拱星墩一家試點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)咨詢后獲悉，“一年最多報銷125元！”陳遠(yuǎn)征覺得這個支付比例有些偏低了。今年5月初，他的母親感冒咳嗽，去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，輸了兩天液，開了一盒口服藥，就花費了將近300元。對于老年人和兒童這些體質(zhì)較弱的群體，也許看一次病就把一年的醫(yī)保用完了。
6月3日上午，張勇武來到嘉峪關(guān)北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，他患有心臟肌血不足，要求醫(yī)生給開一些保護(hù)心臟的常備藥，自己花了175元，統(tǒng)籌了125元，一年的醫(yī)保，一次性就支付完了。
嘉峪關(guān)北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人朱韶琴說：“來這里看病的患者都說這個政策非常好，就是感覺報銷的有點少了。”
曾一洺解釋說，實行“人頭測算、總額預(yù)付”為模式的居民普通門診統(tǒng)籌制度是蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險局的一項創(chuàng)新，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的門診服務(wù)，按一定的標(biāo)準(zhǔn)計算年度付費（包干）總額，事先預(yù)付，并按季度（月、年）考核付費的一種支付方式，目標(biāo)是建立起風(fēng)險共擔(dān)機制和醫(yī)療機構(gòu)的自我約束機制。因此，為了醫(yī)保資金的安全運行，現(xiàn)在在試點階段設(shè)定了一個封頂線125元。
其實，在全國其他省市，試點起步階段均設(shè)定了封頂線，例如海南省在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌資金報銷40%，個人支付60%，但每次最高支付限額不超過30元，年最高支付限額累計不超過200元。“而目前支付標(biāo)準(zhǔn)最高的上海也是歷經(jīng)3年試點才達(dá)到現(xiàn)在的水平。”曾一洺說。
尊重患者就醫(yī)自主權(quán)
讓患者可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)就診，成了城關(guān)區(qū)醫(yī)保局此次“新政”的亮點。
醫(yī)保局選擇了32家醫(yī)療機構(gòu)先行試點，經(jīng)辦機構(gòu)與選定的定點機構(gòu)簽訂服務(wù)合同，參保人自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并與之簽約。服務(wù)合同期一年。并在此期間對服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行考核，諸如定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)的補償管理情況；參合居民對定點醫(yī)療機構(gòu)的滿意度等情況；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況；醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)構(gòu)，如門診處方考核其醫(yī)保目錄用藥、抗生素使用等。如果考核不合格，下一年度將自動退出醫(yī)保局服務(wù)名單。
陳遠(yuǎn)征的母親是從報紙上知道社區(qū)門診統(tǒng)籌的消息的，為此，老人家不顧80歲的高齡，獨自一人跑去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站咨詢，結(jié)果被告知，她所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不在此次試點之列，要簽約只有去五站路之外的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。陳遠(yuǎn)征覺得這個居民醫(yī)保如同“雞肋”，“我們家的居民醫(yī)保就沒用過，以前是住院才能夠報銷，現(xiàn)在好不容易看社區(qū)門診也能夠報銷了，又要跑那么遠(yuǎn)的路。”陳遠(yuǎn)征說。
陳遠(yuǎn)征所住的家屬院有一家以前企業(yè)醫(yī)院改制的診所，陳遠(yuǎn)征從十一歲搬到這里來住，就一直在這里看病，“都是以前企業(yè)醫(yī)院的退休醫(yī)生坐診，看病也放心，而且開的藥也不貴。”在陳遠(yuǎn)征看來，患者去醫(yī)療機構(gòu)就診，沖的就是醫(yī)生的名氣，再說，患者與醫(yī)生建立起相互的信任關(guān)系需要很長時間，現(xiàn)在要簽約到一家不熟悉的診所看病，心里不踏實。
在一些社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人看來，他們也覺得目前試點機構(gòu)分布不甚科學(xué)。雷壇河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一名負(fù)責(zé)人說：“我們有的老年患者連樓都下不來，他們怎么去那么遠(yuǎn)的地方就診？而且患者的隨診服務(wù)也無法滿足。”繡河沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人朱君也認(rèn)同這個說法，他說：“社區(qū)居民也來這里簽約，我只能告訴他們這里暫時簽不了。”
曾一洺認(rèn)為，試點階段之所以選擇了32家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，其實也頗費思量，主要是從服務(wù)機構(gòu)的硬件設(shè)施、醫(yī)資力量以及服務(wù)半徑來綜合考慮的，試點階段很難照顧到方方面面的利益。
試點就是要暴露問題
但是突如其來的風(fēng)波讓制度制定者未曾預(yù)料。
因為有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有列入試點統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)的名單，在簽約時引發(fā)了一些風(fēng)波。比如，一些有試點資格的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)委托沒有資格的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行代簽。在嘉峪關(guān)北路第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，記者看到了這樣的通知，大意是歡迎轄區(qū)參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的群眾來我站簽約。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人周天山告訴記者，他只是代替團(tuán)結(jié)新村天水南路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽約，截至6月3日，到這里簽約的有300人左右。相似的情形也出現(xiàn)在其他的一些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。
這些上有政策下有對策的情形很快被城關(guān)區(qū)醫(yī)保局和衛(wèi)生局叫停，知情人士稱，5月30日，上述兩家行政主管單位即約談了32家試點醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人，要求必須杜絕代簽現(xiàn)象，已經(jīng)代簽的將視為無效合約。
有參與代簽的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的負(fù)責(zé)人表示不滿，他們說，社區(qū)的居民有工作單位的都有省市醫(yī)保，他們根本就不會來社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)看病，只有無業(yè)的居民或者沒有勞動能力的居民才參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，而這個群體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的主要患者，現(xiàn)在有資格簽約者把這個群體也壟斷了，沒有資格簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的生存就會受到影響，他們表示，代簽實在是無奈之舉。
張掖路廣武門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人王麗婷說：“來我們這里簽約的，我們都要看看他們的戶口本是不是我們轄區(qū)的，如果不是，盡量勸其去自己最近的醫(yī)療機構(gòu)簽約。”王麗婷所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有約3萬人參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。 “去年中心門診量是5萬余人次，而中心的全科醫(yī)生今年才增加到8名，護(hù)士也只有23名，去年三四月份，患感冒的人特別多，每天輸液的有150人左右，一名護(hù)士要同時照料將近10個病人。”她舉例說，“我們知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療資源能夠承受多大的就診量，有的社區(qū)衛(wèi)生站簽約幾千人，我真懷疑他們是否能夠提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。”
不愿具名的醫(yī)保專家對城關(guān)區(qū)試點社區(qū)門診報銷制度這樣認(rèn)為：“試點就是個開端，也是個惠民的開端；試點就是要暴露問題，當(dāng)政府部門把試點中的問題都解決了，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌制度大面積推廣起來才能夠成熟地運轉(zhuǎn)，最終受益的還是普通的參保居民。”
2017-03-28 08:00:01
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