0571-22931819
標(biāo)簽： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)保
當(dāng)前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在的問(wèn)題及建議
2017-03-28 08:00:01
無(wú)憂保
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，如何強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理，更好地滿足人民群眾需求，成為擺在醫(yī)保部門面前的一道重要課題。
主要問(wèn)題
一是出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，掛床住院現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。隨著社會(huì)老齡化不斷加深，退休人員所占比例逐年增加，發(fā)病率也越來(lái)越高。由于部分定點(diǎn)醫(yī)院入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，住院率隨之上升，住院率的升高也帶來(lái)費(fèi)用的升高。同時(shí)，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在掛床住院、冒名住院等問(wèn)題，利用參保人員的醫(yī)保證辦理住院，編造假病歷達(dá)到套取醫(yī)保基金的目的。
二是信息化管理水平較低，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理缺乏力度。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理也有投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)仍不盡如人意。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然成立了醫(yī)保辦事機(jī)構(gòu)，但大多數(shù)醫(yī)保辦的職能僅局限于同社保部門的結(jié)算業(yè)務(wù)往來(lái)，未能有效發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理等作用。
三是醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴(yán)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞經(jīng)濟(jì)承包,將收入指標(biāo)分配到科室，鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤,促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn),造成 “小病養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重，存在超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料,隨意開(kāi)與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象。
違規(guī)原因
一是力圖節(jié)省個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，騙取統(tǒng)籌基金。一部分參保人員為了達(dá)到住院少花錢的目的，小病大養(yǎng)，辦理假住院、冒名住院以騙取統(tǒng)籌基金；另外，目前公立醫(yī)院的公益性減弱，看病貴、看病難已經(jīng)成為一個(gè)公認(rèn)的社會(huì)事實(shí)，少部分參保人群就試圖尋找不符合規(guī)章制度的渠道節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行力度不夠。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門之間缺乏溝通，醫(yī)保監(jiān)管部門下發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？频奈募](méi)有傳達(dá)到醫(yī)院的各科室，或者傳達(dá)過(guò)程中歪曲原意，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)用藥的情況，醫(yī)、保雙方產(chǎn)生矛盾。
三是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員在醫(yī)療市場(chǎng)所占比重越來(lái)越大,希望獲得定點(diǎn)資格從而增加醫(yī)療市場(chǎng)占有份額，獲取高額收益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越多。加之許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)護(hù)人員自身收入與科室的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，造成醫(yī)護(hù)人員片面追求經(jīng)濟(jì)收入，盲目夸大參保人員的醫(yī)療需求，誘導(dǎo)患者消費(fèi)。
對(duì)策建議
?。ㄒ唬┙∪芾眢w系。建立以醫(yī)保監(jiān)管為主、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管為輔、社會(huì)監(jiān)督為補(bǔ)充的多元化監(jiān)管體系，在工作中建立 “五員”監(jiān)督模式：一是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)察員。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理崗位，配備專職人員，明確其職責(zé)和工作范圍。同時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分為若干組，每組由一個(gè)專職人員負(fù)責(zé)，監(jiān)察員分別負(fù)責(zé)一定數(shù)量的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，定期輪換。二是醫(yī)院專管員。向規(guī)模較大和重點(diǎn)監(jiān)控的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專職監(jiān)管工作人員，跟蹤審查參保人員住院的每一個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)生問(wèn)題隨時(shí)處理。三是醫(yī)保管理員。大型定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室，設(shè)立專人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備醫(yī)療財(cái)務(wù)和計(jì)算機(jī)專業(yè)人員。四是醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個(gè)科室指定一名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)和醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，使醫(yī)保管理形成完整的醫(yī)保工作鏈。五是社會(huì)監(jiān)督員。從社會(huì)聘請(qǐng)義務(wù)監(jiān)督員，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督職能。
?。ǘ┩晟品旨?jí)管理制度。一是實(shí)行分層分級(jí)管理，擴(kuò)大評(píng)級(jí)的廣度。結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類別分層分級(jí)評(píng)定，在相同級(jí)別和同一類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，明確一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得A級(jí)的數(shù)量，擴(kuò)大評(píng)級(jí)廣度，更好地發(fā)揮分級(jí)管理的作用和社會(huì)影響力。二是建立分級(jí)專家?guī)欤嵘u(píng)級(jí)的公平、公正度。建立由人力資源社會(huì)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理專家?guī)欤蓪＜規(guī)斓膶＜以u(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，以此提升評(píng)級(jí)的公平和公正度。三是開(kāi)發(fā)分級(jí)評(píng)定軟件，增強(qiáng)評(píng)級(jí)的準(zhǔn)確度。通過(guò)使用評(píng)定軟件，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院系統(tǒng)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中直接提取評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中所需要的數(shù)據(jù)和信息，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥信息、典型病案處方查詢、個(gè)人負(fù)擔(dān)指標(biāo)數(shù)據(jù)信息等醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用管理、目錄管理的信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)分，提高評(píng)分的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)評(píng)級(jí)的準(zhǔn)確度。
?。ㄈ﹪?yán)格費(fèi)用結(jié)算。一是嚴(yán)格結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)院向醫(yī)保部門提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。對(duì)不按時(shí)上報(bào)材料的，當(dāng)月不予結(jié)算；材料不全的，補(bǔ)齊材料后再結(jié)算。二是嚴(yán)格結(jié)算過(guò)程，準(zhǔn)確掌握出入院診斷標(biāo)準(zhǔn)、及時(shí)錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息和各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，對(duì)串換和掛靠病種發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。三是堅(jiān)持公正、科學(xué)的結(jié)算原則。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取“總量控制、定額管理、部分病種實(shí)行單病種管理、超支共擔(dān)”的結(jié)算辦法，在費(fèi)用審核方面嚴(yán)格執(zhí)行3個(gè)目錄，認(rèn)真審核收費(fèi)價(jià)格和各項(xiàng)費(fèi)用合理性，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。
?。ㄋ模┩晟票O(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。一是設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、檢查、治療等收費(fèi)項(xiàng)目庫(kù)，庫(kù)中的所有項(xiàng)目為醫(yī)保支付范圍，超出該范圍的項(xiàng)目由患者自費(fèi)。這樣可以防止部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)保支付范圍項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，減少醫(yī)?；鹆魇А６切畔⒕W(wǎng)絡(luò)可以根據(jù)醫(yī)保規(guī)定作相應(yīng)的程序設(shè)定，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，并通過(guò)程序設(shè)定自動(dòng)制止，對(duì)于超出醫(yī)保規(guī)定的項(xiàng)目醫(yī)保不予支付。三是實(shí)行違規(guī)行為積分制。制定違規(guī)行為量化賦分標(biāo)準(zhǔn)，視違規(guī)行為的情況，扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，對(duì)違規(guī)行為積分達(dá)到上限的，直接停止醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行整改。對(duì)違規(guī)刷卡銷售非醫(yī)療用品的定點(diǎn)藥店實(shí)行一票否決，打破定點(diǎn)終身制。
?。ㄗ髡邌挝唬荷綎|省濟(jì)寧市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處）
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
