0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療
江蘇：三部門聯(lián)手推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)發(fā)展
2017-03-28 08:00:01
無(wú)憂保
日前，江蘇保監(jiān)局、衛(wèi)生廳和司法廳聯(lián)合發(fā)文，要求進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，完善制度設(shè)計(jì)、創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)、爭(zhēng)取地方財(cái)稅支持，協(xié)力推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。
文件要求，進(jìn)一步擴(kuò)大承保覆蓋面，各地在2012年9月底以前，努力推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部足額投保的工作目標(biāo)。同時(shí)，要積極引導(dǎo)非公立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投?？己耍瑢?duì)未參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“平安醫(yī)院”考評(píng)一票否決。
大力推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合風(fēng)險(xiǎn)保障。全省借鑒蘇州、常州等地在醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)管理上的有效做法，結(jié)合各地實(shí)際，將參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、團(tuán)體意外保險(xiǎn)、團(tuán)體健康保險(xiǎn)和其他責(zé)任險(xiǎn)納入統(tǒng)保范疇，更好地發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及社會(huì)管理功能。
創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)能力，提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營(yíng)的資質(zhì)要求，并由各市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局從公司實(shí)力、服務(wù)能力、理賠質(zhì)量等方面制定具體標(biāo)準(zhǔn)。
推進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)新。不斷改進(jìn)條款責(zé)任設(shè)計(jì)，并和《侵權(quán)責(zé)任法》以及現(xiàn)行其他醫(yī)療糾紛處理規(guī)定相銜接、配套，細(xì)化并嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)率浮動(dòng)機(jī)制。將參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定等級(jí)、管理狀況以及出險(xiǎn)賠付歷史記錄等作為承保費(fèi)率因子，借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)窗口、手術(shù)科室和病區(qū)服務(wù)站等地點(diǎn)，探索宣傳推廣由病人自行購(gòu)買手術(shù)意外類保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作人員自身購(gòu)買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品，作為當(dāng)前條件下解決醫(yī)療糾紛的有益補(bǔ)充，提高賠付保障能力。
該文件把改進(jìn)理賠服務(wù)質(zhì)量作為重點(diǎn)。加大理賠資源配置力度，達(dá)到一定保費(fèi)規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許保險(xiǎn)公司派駐專職服務(wù)人員，充分運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)理賠集中統(tǒng)一管理，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中，建立統(tǒng)一的理賠流程，對(duì)接報(bào)案、立案、估損、核損等理賠各環(huán)節(jié)予以手續(xù)簡(jiǎn)化。嚴(yán)格執(zhí)行《保險(xiǎn)法》中有關(guān)一次性通知補(bǔ)充材料、及時(shí)作出保險(xiǎn)賠償核定并支付賠款的相關(guān)規(guī)定。
要求保險(xiǎn)公司要積極參與醫(yī)患調(diào)解。保險(xiǎn)公司要結(jié)合案件實(shí)際、保險(xiǎn)責(zé)任范圍兩方面情況，按照保險(xiǎn)合同規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人民調(diào)解員說(shuō)明保險(xiǎn)責(zé)任范圍，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人民調(diào)解員提前充分了解到可能的保險(xiǎn)理賠范圍，必要時(shí)可協(xié)助調(diào)解進(jìn)行，減少后續(xù)理賠糾紛。
同時(shí)，各個(gè)地方醫(yī)調(diào)委要進(jìn)一步充實(shí)吸納有資深醫(yī)學(xué)、法律背景的調(diào)解人員，提升對(duì)醫(yī)、患雙方過(guò)錯(cuò)度的指證判別能力，盡量靠攏法律所規(guī)定的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，以提高針對(duì)保險(xiǎn)賠償?shù)淖C明力，盡可能通過(guò)保險(xiǎn)賠款手段解決患者賠償問(wèn)題。對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠償部分，醫(yī)調(diào)委應(yīng)明確告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，并在調(diào)解書簽訂前達(dá)成一致意見(jiàn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)將人民調(diào)解協(xié)議書作為理賠的有效依據(jù)，對(duì)符合保險(xiǎn)責(zé)任的賠款要及時(shí)足額支付，努力通過(guò)保險(xiǎn)賠款的手段化解醫(yī)患矛盾。
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