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上海：嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為
2017-03-29 08:00:01
無憂保
龐大的“醫(yī)保基金”為這座城市的千百萬普通百姓構(gòu)筑起了一張平安網(wǎng)絡(luò)。也正因為如此，它的任何一次“走向”，就確定與千百萬普通百姓的健康保障息息相關(guān)。在上海，當(dāng)全國第一部以地方政府規(guī)章形式發(fā)布的醫(yī)保監(jiān)管規(guī)范性文件《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》正式出臺，當(dāng)率先作為一個省市級平安建設(shè)實事項目的“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”全面啟動，當(dāng)創(chuàng)新的“門急診異常就醫(yī)行為網(wǎng)上實時監(jiān)控系統(tǒng)”張開“慧眼”時……我們的“救命錢”正逐步進(jìn)入了一種由預(yù)警起步、多方聯(lián)手、多點攔截的有效控制狀態(tài)。
案例種種
在市醫(yī)療保險辦公室、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，記者特意選擇了近年來本市查處的具有典型性的幾則違法違規(guī)案件，或許從中可以獲得幾許啟發(fā)，甚至一些教訓(xùn)。
“2·1”收購醫(yī)保卡非法牟利團(tuán)伙案
2010年2月1日，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所聯(lián)合市經(jīng)偵總隊開展打擊利用醫(yī)保卡詐騙醫(yī)保基金專項行動，一舉破獲了5個收購醫(yī)?？?/a>配購醫(yī)保藥品非法販賣牟利的犯罪團(tuán)伙，抓獲了12名犯罪嫌疑人?，F(xiàn)場繳獲醫(yī)?？?/a>133張，鎖定了另外144張被非法使用的醫(yī)?？?，各類藥品232種、3000余盒，涉案金額近500萬元。日前，該案的5個團(tuán)伙共10名犯罪嫌疑人已被檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪提起公訴，其中6人分別被判刑10年6個月。此外，醫(yī)保監(jiān)督管理部門已對案件中涉及的277張醫(yī)?？ǖ膩碓催M(jìn)行了調(diào)查，對出借、出租醫(yī)?？ǖ牟糠謪⒈Ｈ藛T進(jìn)行了相應(yīng)的處理。
租用醫(yī)保卡配藥販賣案
浦東新區(qū)六里派出所接到市民送來的一個公交車上撿拾的包裹。民警在清點包裹時，發(fā)現(xiàn)里面除了現(xiàn)金和其他物品外，還有14張本市參保人員的醫(yī)?？?。在聯(lián)系上失主傅惠娟進(jìn)行認(rèn)領(lǐng)詢問時，傅無法說出包內(nèi)醫(yī)保卡來源和用途，遂不得不承認(rèn)了收購租用醫(yī)?？ㄅ渌庁溬u的事實。經(jīng)查，2008年1月至2010年4月期間，傅采用小恩小惠再按次或按月付費的方式，從他人處收集了44張醫(yī)?？?，到多家定點醫(yī)院通過代配藥的方式大肆開藥，再低價轉(zhuǎn)賣給藥販子牟利，總計騙取醫(yī)保基金近50萬元。近日，傅惠娟已被浦東新區(qū)法院以詐騙罪一審判處有期徒刑10年6個月，罰金2萬元。
零星報銷騙保案
2011年4月，閘北區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心反映參保人員梁寶娣委托梁美娟來報銷的異地就醫(yī)發(fā)票，可能存在偽造嫌疑。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所接報后，立即對2007年以來梁異地就醫(yī)的發(fā)票、收費清單、出院小結(jié)進(jìn)行全面核查，并實地走訪當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，梁從2007年至2010年在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院的13次住院憑證均系偽造，騙取的醫(yī)?；鸸灿?0余萬元。目前，梁寶娣、梁美娟已被刑事拘留。
第二人民醫(yī)院偽造住院病史違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費用
2010年3月，市醫(yī)保監(jiān)管部門接到群眾舉報，反映第二人民醫(yī)院存在嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。經(jīng)調(diào)查核實，該院多個科室擅自為尚未出院的參保病人辦理虛假出院手續(xù)，并將其發(fā)生的住院醫(yī)療費用，通過冒用其親屬醫(yī)?？ê蛡卧熳≡翰∈返姆绞竭M(jìn)行結(jié)算，共發(fā)生違規(guī)結(jié)算43人次。另外檢查發(fā)現(xiàn)，該院2009年共發(fā)生不合理住院共676人次，違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費用合計達(dá)25.86萬元。市醫(yī)保辦根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對第二人民醫(yī)院給予全市通報批評，追回違規(guī)結(jié)算費用，行政罰款5萬元，同時對違規(guī)科室和醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保結(jié)算資格。
出借醫(yī)保卡，活人變“死人”案
在本市某三級醫(yī)院住院治療的安徽人許國順(男，80歲)，因肝癌病情加重醫(yī)治無效，于2011年5月1日死亡。因其系冒用本市68歲參保人員沈某的醫(yī)?？ㄗ≡褐委煟v上記錄的是沈某死亡，許某家屬卻要求院方出具許某的死亡證明，在醫(yī)生據(jù)理拒絕家屬的無理要求后，許某家屬不得不承認(rèn)為少付醫(yī)療費用，借用沈某醫(yī)?？ǖ氖聦崱槟玫剿劳鲎C明，許某家屬無奈只好到醫(yī)保管理部門請求更改醫(yī)保就醫(yī)記錄，而沈某也因此從“死人”重新變回活人。有關(guān)部門依法責(zé)令沈某退回因出借醫(yī)?？ū幻坝玫尼t(yī)?；?543元，并對其給予了行政罰款1000元。
冒用父名騙保案
2005年初至2006年9月，張小兵冒用其父親的上海市醫(yī)療保險離休干部醫(yī)療憑證和龍華醫(yī)院就診卡，通過江勍等醫(yī)師違規(guī)跨科開藥等方式，騙取治療心血管、糖尿病等藥品共計價值人民幣30.6萬余元。其中，江勍參與騙取的藥品價值24.6萬余元。通過醫(yī)院和市醫(yī)保監(jiān)督所的努力，張小兵退出全部贓款，江勍退賠人民幣1.5萬元。2008年11月，徐匯區(qū)人民法院以詐騙罪判處張小兵有期徒刑3年、緩刑3年，并處罰金人民幣5萬元；以詐騙罪判處江勍有期徒刑2年、緩刑2年，并處罰金人民幣4萬元。
曾幾何時，我們四周或街角巷口、或小鋪門前報亭一側(cè)，“收購藥品”等等字樣隨處可見。“幾經(jīng)探索和努力，今天可以說，我們終于有了期望得到的結(jié)果。”市醫(yī)保辦一位負(fù)責(zé)人堅定地表示，肩負(fù)維護(hù)本市醫(yī)?；鸢踩褂玫闹厝危O(jiān)查部門將不斷研究新方法、新手段，始終對各類騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為保持高壓打擊態(tài)勢。當(dāng)然，這更需要廣大市民的共同參與，共同努力。
專家分析
“2·1”案是一起典型的利用醫(yī)保卡詐騙醫(yī)?；鸬膱F(tuán)伙案件。在過去的一段時間里，一些團(tuán)伙長期通過明碼標(biāo)價大批量租用參保人員醫(yī)保卡，再以代配藥為名義大肆配購藥品，最后通過非法渠道將藥品轉(zhuǎn)手倒賣。犯罪分子分工明確，手段專業(yè)，為逃避醫(yī)保網(wǎng)上監(jiān)控，還經(jīng)常輪換使用手中的大量醫(yī)保卡，具有很強(qiáng)的隱蔽性。醫(yī)保與公安聯(lián)手出擊，對團(tuán)伙犯罪形成了威懾。
與團(tuán)伙作案相比，傅案雖是“單打獨斗”，卻依然能夠?qū)覍业檬帧Ｆ渲斜┞冻鰝€別醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，違背職業(yè)操守，無視診療常規(guī)和醫(yī)保門診就醫(yī)用藥的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)開藥，給犯罪分子以可乘之機(jī)。市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦日前已分別對涉案違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員給予吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、暫停醫(yī)保結(jié)算資格的處罰。
偽造異地就醫(yī)醫(yī)療報銷憑證、騙取醫(yī)保基金的案件近年來屢有發(fā)現(xiàn)。犯罪嫌疑人通過涂改醫(yī)院開具的票據(jù)、使用已廢棄的票據(jù)、購買虛假票據(jù)、仿造病史資料以及其他有關(guān)材料，申請零星報銷，騙取醫(yī)保基金。由于對參保人員在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的監(jiān)管有一定的難度，有關(guān)部門正在研究對付新策略。
《醫(yī)保監(jiān)管辦法》已明確了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店各種違規(guī)行為及其處理措施。如第十七條中明確了“以偽造或者變造的病史記錄、處方、賬目、醫(yī)藥費用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的”屬于嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，應(yīng)責(zé)令改正，追回相關(guān)醫(yī)保費用，并可處以警告或3萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消其醫(yī)保定點資格。
對于個人違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十八條也作了明確規(guī)定，其中就包括將本人的基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用以及冒用他人的基本醫(yī)療保險憑證的行為等。個人有違反醫(yī)保規(guī)定行為的，有關(guān)部門將責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費用，并可處以警告或100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以改變其基本醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式1至6個月。
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