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市場(chǎng)機(jī)制與行政化的博弈
2017-03-30 08:00:01
無憂保
如果從2009年4月7日國家新醫(yī)改方案公布日算起，2012年的今天，新醫(yī)改3年期的第一盤棋到了收官階段。盡管臨近終局，但無論是身在其中者還是冷眼旁觀者，都對(duì)這盤世紀(jì)棋局的結(jié)局依然沒有清晰的判斷。中國政府以及一些國際組織認(rèn)為這3年的新醫(yī)改成就非凡，但也有老百姓對(duì)新醫(yī)改的推進(jìn)沒有感覺。在這些人看來，政府在過去的3年里砸了大錢，但醫(yī)改進(jìn)展不盡如人意。簡而言之，新醫(yī)改是艱難的。
什么因素阻礙醫(yī)療領(lǐng)域建立市場(chǎng)機(jī)制
我國新醫(yī)改為什么費(fèi)勁？筆者的觀察是，新醫(yī)改費(fèi)勁的根源在于行政化思維和習(xí)慣的根深蒂固。換而言之，盡管政府高層已經(jīng)將 “建機(jī)制”列為新醫(yī)改的目標(biāo)之一，很多人也呼吁要在醫(yī)療領(lǐng)域的方方面面落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制，但是，何為市場(chǎng)機(jī)制？在醫(yī)療領(lǐng)域，運(yùn)作市場(chǎng)機(jī)制的基本要素有哪些？在新醫(yī)改的進(jìn)程中，究竟有什么因素阻礙建立新機(jī)制？對(duì)這些問題，弄不清原委，新醫(yī)改將會(huì)永遠(yuǎn)是一個(gè)難題。
說到市場(chǎng)機(jī)制，就不能不提到新醫(yī)改的 “市場(chǎng)派”。在筆者看來，出現(xiàn)看病貴、看病難，根本不是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的必然結(jié)果，也并非根源于公立醫(yī)院社會(huì)公益性淡化。問題的根源在于市場(chǎng)機(jī)制沒有建立好，其中最核心的環(huán)節(jié)就是醫(yī)療服務(wù)的買賣關(guān)系混亂不堪。
市場(chǎng)、市場(chǎng)化、市場(chǎng)機(jī)制這幾個(gè)詞匯，在今天已經(jīng)不再是負(fù)面字眼了。然而，很多人在為 “市場(chǎng)”搖旗吶喊的同時(shí)，卻沒有把醫(yī)療領(lǐng)域中的市場(chǎng)機(jī)制說清楚、道明白。其實(shí)，這種現(xiàn)象不止于醫(yī)療領(lǐng)域。目前， “改革”一詞響徹云霄，而多數(shù)人也把“改革”兩字理解為深化市場(chǎng)改革，即切切實(shí)實(shí)地落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制。但關(guān)鍵在于，如何落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制？
筆者一直認(rèn)為，要在醫(yī)療領(lǐng)域建立市場(chǎng)機(jī)制，必須完成如下3件大事：推進(jìn)全民醫(yī)保，形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者；讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)；形成多元化辦醫(yī)的格局。
這3件大事說白了就是搞定埋單者、埋單的方式、埋單的地方。只有將這3件事情做好，建機(jī)制這個(gè)新醫(yī)改的目標(biāo)才能落到實(shí)處。
加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性是個(gè)偽命題
所謂 “公立醫(yī)院社會(huì)公益性淡化”，根本就是一個(gè)模糊不清的命題，不能成為公共政策追求的目標(biāo)。真正可以說明白并且值得追求的目標(biāo)，是醫(yī)療事業(yè)的公益性，即讓所有人有病能醫(yī)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，真正切實(shí)可行的路徑，不是讓公立醫(yī)院便宜，而是要建立全民醫(yī)療保障體系，讓老百姓的醫(yī)療費(fèi)用可以分?jǐn)??；谥袊幕緡椋?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhishi/1219063/">醫(yī)療保障的可行之路是全民醫(yī)療保險(xiǎn)。
全民醫(yī)保的功能不僅僅在費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，而且在于建立第三方購買機(jī)制，也就是要搞定埋單者。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)患雙方之外的第三方購買者出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，這是醫(yī)療體制完善的必要條件，盡管不是充分條件。第三方購買機(jī)制的形成，恰恰是新醫(yī)改市場(chǎng)派的核心。
第三方購買就是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者。主要到什么程度？恐怕至少要70%，最好80%。溫家寶總理提出，2012年內(nèi)要力爭使醫(yī)保支付水平達(dá)到政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的70%，而在 “十二五”末，要達(dá)到75%。顯然，如果達(dá)不到這一目標(biāo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購買力就不強(qiáng)，也就無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)，國家新醫(yī)改方案提及的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制也就無法建立起來。
為提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購買力，必須要有錢。最近，中央政府已經(jīng)明確，2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼，將從每人最低200元提高到240元，而到 “十二五”末，將達(dá)到360元。至于參保者的繳費(fèi)水平，則由地方政府制定。新農(nóng)合的參保繳費(fèi)水平近年來大約在每人每年30元-50元。如果不提高到100元的水平，基本醫(yī)療保障體系能否?；究峙率且粋€(gè)問題。然而，城鄉(xiāng)參保者的繳費(fèi)水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上議事日程。
當(dāng)然，還有一個(gè)議題與醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為埋單者的購買能力有關(guān)，這就是醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平。誰都知道，醫(yī)療費(fèi)用是上漲的，而且上漲幅度遠(yuǎn)高于CPI。結(jié)余的醫(yī)?；?，即便能保值增值，最終也是大幅度貶值的。因此，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合而言，基金結(jié)余率不應(yīng)成為各地考核醫(yī)保工作的指標(biāo)。比較麻煩的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)橥诵菡邿o需繳費(fèi)也依然享受參保者的待遇。這意味著這一保險(xiǎn)必須留出一定的結(jié)余，以備參保者老齡化之后的醫(yī)療支付之需。問題在于，結(jié)余率究竟多高才適宜，國家新醫(yī)改方案明確規(guī)定希望地方政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)此積極探索。這需要醫(yī)療保險(xiǎn)精算師的介入。
推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革是撬動(dòng)醫(yī)改的杠桿
既然確定了醫(yī)保機(jī)構(gòu)是主要的埋單者，那么新醫(yī)改的第二件大事順理成章就應(yīng)該推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)。這其中，最為重要的就是搞定埋單的方式，即推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。合理設(shè)計(jì)付費(fèi)機(jī)制是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿。
如果沒有醫(yī)保，單個(gè)病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，病人只能按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)有一個(gè)問題，有可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，把項(xiàng)目弄多一點(diǎn)兒，或盡量挑選收益高的項(xiàng)目。用老百姓的話來說，就是多開藥、開貴藥、多檢查。其實(shí)，全世界都是如此。這同醫(yī)務(wù)人員希波克拉底誓言（相當(dāng)于中國的 “為人民服務(wù)”）念得好不好沒有關(guān)系。
我們很多人秉持行政化的思維，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療泛濫的根源，在于政府監(jiān)管不力。于是，痛責(zé)衛(wèi)生行政部門行政不作為的聲音鋪天蓋地。在這些人的想象中，只要衛(wèi)生行政部門聘請(qǐng)一大堆懂得醫(yī)療事務(wù)的觀世音，整天盯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，過度醫(yī)療就能得到遏制。
其實(shí)，針對(duì)過度醫(yī)療以及由此導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲過快的現(xiàn)象，全世界都在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。改革的要領(lǐng)就是集團(tuán)購買，簡稱團(tuán)購。道理很簡單，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，就一大群人的某類醫(yī)療服務(wù)以打包付費(fèi)的方式向后者支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己，那么它絕對(duì)不會(huì)過度醫(yī)療。國家新醫(yī)改方案中提及的總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，無非是打包的依據(jù)不同而已。
醫(yī)保付費(fèi)改革的重要性，在相當(dāng)長一段時(shí)期內(nèi)沒有受到政府和媒體的重視，原因有三：第一，在2006年-2010年間，政府醫(yī)保改革的工作重點(diǎn)在于拓寬醫(yī)保覆蓋面，全力推進(jìn)全民醫(yī)保，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何付費(fèi)的事情暫時(shí)提不上議事日程；第二，在2010年以前，醫(yī)保支付水平非常低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的主要來源還是患者自付，醫(yī)保付費(fèi)改革與否根本無足輕重；第三，在醫(yī)療界內(nèi)外，人們普遍的思維習(xí)慣還是依賴行政檢查或價(jià)格管制來控制費(fèi)用，即便是媒體批評(píng)的焦點(diǎn)也放在 “管制不力”上。這3年來，為控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，相關(guān)部門尤其是發(fā)改委和衛(wèi)生部費(fèi)了很大力氣推出各種行政措施，尤其是藥品降價(jià)、藥品零差率和藥品集中招標(biāo)等，依然未能遏制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度。媒體自然也不會(huì)放過各種藥價(jià)虛高的案例，拉開媒體監(jiān)督政府的架勢(shì)，但固有的行政化思維卻導(dǎo)致監(jiān)督的焦點(diǎn)始終圍繞 “管制不力”。無論是蘆筍片還是克林霉素膦酸酯事件，都是如此。
然而，到了2011年，情況開始發(fā)生變化。人社部與衛(wèi)生部都出臺(tái)了新文件，將醫(yī)保付費(fèi)改革當(dāng)成了重中之重。尤其是長期以來十分推崇藥品零差率政策的衛(wèi)生部，自2011年下半年以來，也開始改變政策導(dǎo)向，將藥品零差率和醫(yī)保付費(fèi)改革并重了。
可是，誰都知道醫(yī)保付費(fèi)改革不容易，而且在實(shí)際推進(jìn)過程中并不順暢。由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低、統(tǒng)籌地區(qū)眾多，導(dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)改革的具體措施五花八門。地方的積極探索是一件好事，但筆者發(fā)現(xiàn)，在這些探索中，有一些共同的因素阻礙著醫(yī)保付費(fèi)改革。這些因素有一個(gè)共同點(diǎn)就是行政化，企圖一切依照 “命令與控制”的模式解決問題。
行政化的因素很多，其中之一就是價(jià)格管制。前文說到，目前盛行的依然是按項(xiàng)目付費(fèi)，而付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，也就是絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和耗材的價(jià)格都由政府制定。這一體制可以稱為按項(xiàng)目定價(jià)。
按道理，如果推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，就要采取各種各樣的打包付費(fèi)，俗稱 “一口價(jià)”，主管定價(jià)的機(jī)構(gòu)應(yīng)該參與制定并且認(rèn)可 “一口價(jià)”。如果這樣的話，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有必要給患者打印醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)也沒有必要一一核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的稽核工作重心，應(yīng)該放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是為參保者提供了醫(yī)保定點(diǎn)契約中所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。
可是，非常詭異的是，幾乎所有地方都在醫(yī)保付費(fèi)改革過程中出現(xiàn)了“一邊一口價(jià)、一邊查明細(xì)”的情形。如此一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全沒有內(nèi)在的積極性控制成本以便 “結(jié)余歸己”，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)則疲于奔命。事實(shí)上，在很多地方，醫(yī)保付費(fèi)改革剛剛起步，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)怨聲連連的情形就已經(jīng)屢見不鮮了。出現(xiàn)這種現(xiàn)象，說到底還是市場(chǎng)化與行政化左右互搏所致。
革到政府頭上的公立醫(yī)院改革進(jìn)展如何
即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購買力再強(qiáng)，醫(yī)保付費(fèi)方式再聰明，如果埋單者沒有選擇權(quán)，那也白搭。這是非常簡單的道理?？上?，埋單者選擇余地不大，恰恰是中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)狀。
在我國，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上占據(jù)主導(dǎo)地位，甚至在不少地方，尤其是中小城市占據(jù)壟斷地位。盡管從機(jī)構(gòu)數(shù)量來看，公立醫(yī)院自2004年以來就不足醫(yī)院總數(shù)的一半了，但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當(dāng)高的水平。由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其至關(guān)重要的人力資源，公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營醫(yī)院相比自然要高出許多，因此，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的占有率自然相當(dāng)高。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額的比重，在2004年曾經(jīng)高達(dá)98.5%。近年來盡管有所下降，在2009年下降到86.4%，但2010年，這一比重進(jìn)一步回升到87.6%。
民營醫(yī)院盡管數(shù)量不少，但總體來說，其規(guī)模小、人才弱、收入少，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的地位自然也就無足輕重。盡管新醫(yī)改方案已明確要大力推動(dòng)辦醫(yī)多元化，積極鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的配套實(shí)施文件也已經(jīng)頒布，但在很多地方，還存在著各種阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的種種潛規(guī)則，民營醫(yī)院大多處于艱難的生存環(huán)境，環(huán)繞其四周的道道 “玻璃門”使它們舉步維艱。這些潛規(guī)則，實(shí)際上很多是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期遺留至今的游戲規(guī)則，尤其是編制管理制度和醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度。只要這些行政化的“潛規(guī)則”沒有被破除，民營醫(yī)院就無法對(duì)醫(yī)務(wù)人員形成吸引力，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域占據(jù)主宰地位的格局在短期內(nèi)就不會(huì)有質(zhì)的改變。
看起來，要指望通過發(fā)展民營醫(yī)院促進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局，在短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。因此，新醫(yī)改中供方改革的重點(diǎn)在于公立醫(yī)院的改革。如果公立醫(yī)院改革不順利，那么健全整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系也就成了空話。
當(dāng)前，公立醫(yī)院的組織和制度模式處于一種行政性市場(chǎng)化或行政性商業(yè)化的狀態(tài)。說其具有市場(chǎng)化或商業(yè)化的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院日常運(yùn)營的主要收入來源是收費(fèi)，在官方統(tǒng)計(jì)上被稱為業(yè)務(wù)收入；說其具有行政的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院的市場(chǎng)化運(yùn)行，方方面面受到行政性協(xié)調(diào)機(jī)制的制約，因此呈現(xiàn)偽市場(chǎng)化的特征。其中，公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)格局的形成，根源就在于行政化的價(jià)格管制，而不是坊間流行的 “政府投入不足”。
公立醫(yī)院改革的正路，很明顯就是去行政化。具體而言，正如國家新醫(yī)改方案所說，堅(jiān)持政事分開、管辦分開的原則，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)上是政府改革，要求政府各部門重新界定自己與公立醫(yī)院的權(quán)與責(zé)，落實(shí)公立醫(yī)院的自主權(quán)。去行政化的改革思路，具體的制度選擇如下：
——推進(jìn)管辦分開：建立專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能，同時(shí)厘清衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管者的職能。
——完善法人治理結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)院建立并完善以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理的職能。
——建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制：公共財(cái)政通過購買服務(wù)，促使公立醫(yī)院保持社會(huì)公益性?；踞t(yī)療服務(wù) （其中包括基本藥物）可以通過公立醫(yī)療保險(xiǎn)購買，而其他特定的具有社會(huì)公益性的服務(wù)，可以通過各種特定的項(xiàng)目購買。
——推進(jìn)人事制度改革：在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者，院長成為職業(yè)經(jīng)理人。
——推進(jìn)價(jià)格管制改革：在維持醫(yī)療服務(wù)和藥品零售價(jià)格最高限價(jià)管制的前提下，解除其他各種類型的價(jià)格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型的談判機(jī)制，通過醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長。
在各地的改革實(shí)踐中，普遍存在著一種再行政化的思路，具體而言，在組織關(guān)系上，衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的 （行政）管理者；在資金配置上，衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理，即公立醫(yī)院將全部收入，無論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門，然后行政主管部門對(duì)其下屬公立醫(yī)院的支出實(shí)施全額預(yù)算管理；在人力資源的配置上，政府有關(guān)部門不僅負(fù)責(zé)任命公立醫(yī)院管理者，還要掌管人員編制；在硬件和物資的配置上，政府各部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購；在醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定上，都由有關(guān)政府部門全權(quán)負(fù)責(zé)。
由此可見，去行政化和再行政化的改革路徑，在現(xiàn)實(shí)中可以用南轅北轍形容。中央政府和各地政府在公立醫(yī)院整體改革路徑的選擇上并不明確，導(dǎo)致兩種改革路徑并存。在很多地方，包括中央政府確定的16個(gè)試點(diǎn)城市中，公立醫(yī)院改革的具體舉措在再行政化和去行政化之間搖擺。如此一來，各地推進(jìn)公立醫(yī)院改革的努力支離破碎，而且在很多情形下相互抵消。
行政化思維與習(xí)慣的根深蒂固，再加上并不明確如何在醫(yī)療領(lǐng)域落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制，這就是新醫(yī)改這盤棋局進(jìn)展如此費(fèi)勁的原因。
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