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標(biāo)簽： 統(tǒng)籌基金社會(huì)醫(yī)保
醫(yī)務(wù)人員揭露騙醫(yī)保流程 社會(huì)統(tǒng)籌基金含漏洞
2017-03-30 08:00:01
無憂保
騙取套取醫(yī)保基金，有醫(yī)生個(gè)人行為，也有科室操作行為，還包括醫(yī)院、藥商誘導(dǎo)行為，主要表現(xiàn)為:
★無明確指征用藥或選藥不當(dāng)。不分時(shí)間、不分對(duì)象，超范圍、超劑量、超時(shí)間、超療程地重復(fù)使用一些藥；
★過度化驗(yàn)，虛套基金；
★掛床住院，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費(fèi)不相符；
★利用住院醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)套取基金，將無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目套用標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)；
★“蓄意作假”騙取基金。“蓄意作假”手法繁多，歸納起來主要有就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療文書作假六大種。
醫(yī)保基金現(xiàn)狀調(diào)查(二)
王老太一手拿著處方，一手?jǐn)?shù)著指頭算日子，停下腳步想了想，還是回到了診室。
“我這胰島素用到下周四就沒有了，星期六、星期天孩子們都回來了，我也不好來醫(yī)院開藥，你幫我多開幾天的藥吧。”北京市朝陽區(qū)一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科診室里，王老太跟大夫商量著。
“您用的胰島素屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的，沒法給您多開，都有記錄。”大夫一臉無奈，“您只能再跑一趟了。”
王老太覺得現(xiàn)在看病開藥很麻煩。同樣覺得這種規(guī)定很麻煩的，還有那些與醫(yī)務(wù)人員相勾結(jié)，通過偽造病歷、重復(fù)檢查騙取套取醫(yī)保基金的不法分子。
《法制日?qǐng)?bào)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來，套取醫(yī)保基金的行為已經(jīng)不止于套現(xiàn)個(gè)人賬戶，社會(huì)統(tǒng)籌基金也成為套現(xiàn)的目標(biāo)。
醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金，是指統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個(gè)人賬戶后的剩余部分、財(cái)政補(bǔ)貼、銀行利息等。醫(yī)保統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，具有社會(huì)共濟(jì)的性質(zhì)，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得挪用。
醫(yī)務(wù)人員參與騙保
記者了解到，前不久，河南省鄭州市仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院(現(xiàn)改名為鄭州和諧醫(yī)院)被曝與參保人勾結(jié)，非法詐騙醫(yī)?；?，侵吞公眾“救命錢”。目前，經(jīng)有關(guān)部門初步調(diào)查，該院從2008年到2011年涉嫌詐騙、違規(guī)案件共28人次，涉案金額已追回14余萬元。
據(jù)舉報(bào)鄭州市仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院的李先生反映，他在查詢其母親的醫(yī)保卡使用詳單時(shí)發(fā)現(xiàn)，他母親于2008年10月在鄭州仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院住院，總費(fèi)用是6568.8元，其中，個(gè)人賬戶支付112.16元，統(tǒng)籌支付5564.04元，現(xiàn)金支付892.6元。而實(shí)際上，李先生的母親在2008年并沒有住院。李先生事后了解到，他的姐姐李女士將其母親的醫(yī)?？?/a>借給了他人，并且，他母親的醫(yī)?？?/a>記錄還顯示，在2007年11月至2009年3月的17個(gè)月內(nèi)，有人用這個(gè)醫(yī)?？?/a>在鄭州市仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院住院5次，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬號(hào)上劃走38271.32元。
業(yè)內(nèi)人士分析，在這種騙保行為中，醫(yī)院難辭其咎，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員很可能參與其中，否則，參保人員不可能將社會(huì)統(tǒng)籌基金套出來。
一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，據(jù)他所知，目前，在他們單位還沒有出現(xiàn)這種明目張膽套取醫(yī)?；鸬男袨椋?ldquo;有個(gè)別醫(yī)生可能會(huì)給比較熟的患者多開藥。當(dāng)然，嚴(yán)格說來，多開藥也是屬于違規(guī)的”。
醫(yī)院騙保流程揭秘
那么，醫(yī)務(wù)人員究竟是如何配合套取醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金的?
李君是一個(gè)副省級(jí)城市一家三級(jí)甲等醫(yī)院藥房的工作人員，在要求化名之后，她向記者透露了醫(yī)院人員套取醫(yī)保基金的“絕招”。
她告訴記者，當(dāng)?shù)厥侨珖尼t(yī)改試點(diǎn)城市，是較早進(jìn)行醫(yī)改的城市之一，醫(yī)療費(fèi)用支付辦法一直是按“三段式”模式來運(yùn)行。以門診為例，“三段式”是指先用個(gè)人賬戶；個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自付，個(gè)人自付金額為上年度全年職工平均工資的9%，退休為4%；個(gè)人自付后的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金支付大部分醫(yī)療費(fèi)用，但個(gè)人仍應(yīng)承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，不過這個(gè)比例相對(duì)而言就很低了。
“漏洞就在這里。”李君說，每年她都先突擊花完個(gè)人賬戶的錢，再現(xiàn)金自付一定比例，這兩項(xiàng)加起來大概在2000多元左右，“再接下來我就可以隨便開藥了，因?yàn)榛径际墙y(tǒng)籌基金支付，自付的比例很低，相當(dāng)于是免費(fèi)開藥”。
李君告訴記者，之所以這么做，是因?yàn)樗幸粋€(gè)患有糖尿病的母親，每年看病吃藥的錢是一筆不小的數(shù)目。而且，人到中年的李君，“上有老下有小”，“這么操作的話，相當(dāng)于我用2000多元就可以撬動(dòng)比這多幾倍的藥費(fèi)，一家人的藥費(fèi)基本都可以由我這張醫(yī)?？ń鉀Q”。
身在醫(yī)院，李君對(duì)套取醫(yī)?；鸬氖乱呀?jīng)見怪不怪了，因?yàn)?ldquo;周圍的人都這么干”，鉆統(tǒng)籌基金的漏洞已成為一個(gè)公開的秘密。開藥的時(shí)候，有時(shí)明顯屬于跨科開藥，或是不符合她這個(gè)年齡段的藥，但醫(yī)生都心知肚明，而且又都是本院人士，再說所花的錢都是統(tǒng)籌基金的錢，對(duì)誰來說都沒有損失，所以就默認(rèn)了。
那么，不是醫(yī)院內(nèi)部人員，是否也能“沾”統(tǒng)籌基金的“光”呢?“只要你和醫(yī)生混個(gè)臉熟，或者是老病號(hào)，醫(yī)生一般都會(huì)滿足你的要求。”李君說。
醫(yī)保漏洞亟需堵上
“醫(yī)保制度的初衷是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，但從實(shí)施情況看，有不少人鉆了制度的漏洞。”清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏在接受《法制日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)說，之所以出現(xiàn)套取醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的現(xiàn)象，主要原因在于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管力度不夠。
楊燕綏告訴記者，為解決醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難這一問題，吉林省出臺(tái)了《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》。暫行辦法規(guī)定，吉林省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，取得醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月；滿8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。
記者發(fā)現(xiàn)，吉林省對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的考核，直接針對(duì)當(dāng)前套取醫(yī)?；鸬母鞣N手段。在暫行辦法中規(guī)定了5種情形，一旦醫(yī)保醫(yī)師觸犯其中任意一條，面臨的將是扣除當(dāng)年全部積分的處罰:
通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付疾病按醫(yī)保診治的；采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金10000元以上的；由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在50000元以上的。
楊燕綏告訴記者，“遏制套取醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金，最重要的一點(diǎn)就是抑制不合理開藥”。目前，很多省市都出臺(tái)了類似吉林省的辦法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)管，執(zhí)業(yè)醫(yī)師開出的處方、檢查項(xiàng)目都通過電腦聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督。
但仍有法律界人士認(rèn)為，醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在管理漏洞。因此，關(guān)鍵是要通過法律和制度上更深層次的補(bǔ)丁來堵塞醫(yī)保制度漏洞，才能真正斬?cái)嗵兹♂t(yī)?；鸬睦骀?。
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