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標簽： 保體系
醫(yī)保體系進入提升質(zhì)量通道
2017-03-30 08:00:01
無憂保
按照統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2011年，我國已經(jīng)進入全民醫(yī)保時代。“十二五”期間，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險參保率還將增長3個百分點。
醫(yī)保范圍已經(jīng)盡可能地擴大。
不過，一項調(diào)查或許反映了事情的另一面。廣州社情民意研究中心日前面向廣東省進行了一項“城鎮(zhèn)醫(yī)療保障居民評價”的民意調(diào)查，結(jié)果顯示，對醫(yī)保解決“看病貴”問題的效果，參保者每四人中仍有一個不滿意。
越來越多的人被納入醫(yī)保范圍，對醫(yī)保減輕看病負擔(dān)的期望值也越來越高。
提高醫(yī)保質(zhì)量靠什么
國務(wù)院今天發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》已經(jīng)將這一點列入日程：充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。
按照這個實施方案，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年360元以上。今年，這個數(shù)字是240元。
職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例均達到75%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例提高到50%以上；穩(wěn)步推進職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。
取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自付醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上。
人民大學(xué)社會保障研究中心主任鄭功成算了一筆賬，到2015年，政府補助城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財政額度將較今年增長50%以上，絕對額應(yīng)當(dāng)在1000億元以上。根據(jù)前三年醫(yī)改的經(jīng)驗，估計未來實際投入的公共資源還會更大。
這樣巨大的投入所帶來的實際效果，將是覆蓋范圍迅速擴大和醫(yī)保水平持續(xù)提升。
“不過，落實城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例要達到75%左右的保障水平，還需要深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革加以配套，否則，僅僅提高政府補助醫(yī)保的標準而不控制虛高的藥價與失控的醫(yī)療服務(wù)，城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療負擔(dān)減輕預(yù)期就可能大打折扣。因此，在關(guān)注醫(yī)保的同時，還要同時關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生改革與醫(yī)藥流通改革，不能讓醫(yī)保孤軍突進。”鄭功成說。
在鄭功成看來，醫(yī)保制度部門分割、城鄉(xiāng)分割、經(jīng)辦分割，管理與運行機制滯后，醫(yī)藥費用增長失控，巨額公共資源投入的效率偏低，甚至存在著浪費現(xiàn)象，城鄉(xiāng)居民的實際醫(yī)療費用負擔(dān)仍然沉重，重特大疾病、罕見病和老年病等構(gòu)成了醫(yī)保中的短板，這些都是客觀事實。
正是上述這些問題的存在，鄭功成認為， “十二五”醫(yī)改的重大使命，必然要從擴大覆蓋面轉(zhuǎn)向提升醫(yī)保質(zhì)量上來。
“看到這個實施方案。很受鼓舞，政府對醫(yī)保體系建設(shè)考慮得很全面。”華中科技大學(xué)中國基本醫(yī)療保障中心常務(wù)副主任姚嵐說。
在姚嵐看來，3年的醫(yī)改使醫(yī)保的覆蓋范圍已經(jīng)足夠大。但現(xiàn)在的問題是，保障水平還不夠高。
“目前的保障水平是，住院費用的支付比例在40%左右，門診則只有30%。”姚嵐說，今天發(fā)布的實施方案則將這個標準提高了75%與50%，這是非常高的標準。而要做到這一點，單靠醫(yī)保投資水平的提高還不夠，還需要醫(yī)療機構(gòu)的配合。
姚嵐所說的，正是目前困擾醫(yī)保體系建設(shè)的一個問題，由于醫(yī)療機構(gòu)普遍存在盈利壓力，盡管醫(yī)保的標準在不斷提高，但百姓實際的醫(yī)療負擔(dān)感覺依然沉重。
在今天發(fā)布的實施方案中，提到要推進醫(yī)保支付方式的改革。而在過去的大半年中，姚嵐一直在地方進行醫(yī)保支付方式的設(shè)計試驗，試圖通過總額預(yù)付、按病種收費等醫(yī)保支付方式來約束醫(yī)療機構(gòu)，但困難重重。
不僅姚嵐感到了醫(yī)保支付方式改革的困難，鄭功成同樣也看到了這個問題。他認為，我國醫(yī)保支付方式改革的方向，要有利于控制醫(yī)藥價格不正常上漲現(xiàn)象，要更加方便患者，還要具有正向激勵功能。
按照鄭功成的思路，在全國范圍內(nèi)要積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等將是正確的取向，同時，需要建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，要向基層傾斜，要強化對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加大對騙保欺詐行為的處罰力度。同時，嚴厲打擊醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥流通領(lǐng)域的貪污腐敗現(xiàn)象，盡快確立首診制。
如何打通醫(yī)?，F(xiàn)行障礙
隨著醫(yī)保體系的建設(shè)，一個問題凸現(xiàn)出來，那就是城鄉(xiāng)之間分割與壁壘導(dǎo)致很多參保者的不便。比如，農(nóng)民在當(dāng)?shù)丶尤胄罗r(nóng)合，到了城市打工就無法享受醫(yī)保的服務(wù)。不同城市之間的醫(yī)保也無法實現(xiàn)對接。這被形象地稱為醫(yī)保碎片化。
“這種碎片化現(xiàn)象是制度優(yōu)化與良性運行、可持續(xù)發(fā)展的最大障礙，其帶來的重復(fù)參保、部門掣肘、經(jīng)辦資源浪費、群體待遇不公已經(jīng)成為這一制度的重大缺陷。”鄭功成說，我國醫(yī)療保險制度的方向是統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。
在今天公布的實施方案中，還沒有明確闡述建設(shè)統(tǒng)一的全面醫(yī)療保險制度的路徑。但在鄭功成看來，成都、杭州等地方成功的實踐經(jīng)驗已經(jīng)證明，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度整合成一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，同時統(tǒng)一經(jīng)辦機制，應(yīng)當(dāng)是不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展取向。
鄭功成帶領(lǐng)團隊完成了一份報告——《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略·醫(yī)療保障卷》。在這份報告中，他提出的第一步就是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合、職工醫(yī)療保險“三元”制度過渡到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險“二元”制度，第二步再從“二元”制度過渡到適用全民的統(tǒng)一醫(yī)療保險制度。
不過，鄭功成認為國家層面暫時不宜統(tǒng)一規(guī)定，但并不說明地方可以無限等待或觀望。因為醫(yī)保制度有其自身的客觀規(guī)律，違背規(guī)律的分割實施帶來的負面效應(yīng)正在發(fā)酵，地方早整合主動，晚整合必定被動。
就在3月21日，北京市朝這個方向邁出了一步。按照北京市最新出臺的《關(guān)于本市職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，從4月份開始，參保人員身份和地域界限被打破，農(nóng)民工納入北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系，與城鎮(zhèn)職工實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一。
不論醫(yī)保覆蓋范圍擴到多大，還是會有一些人因為貧窮或者重特大疾病而無法承受醫(yī)療負擔(dān)。而在今天公布的實施方案中，提出要資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉(xiāng)低收入家庭參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。
本月22日，在京召開的2012年中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作會議發(fā)出消息，新農(nóng)合將在提高重大疾病醫(yī)療保障水平方面有新突破，將開展肺癌等12類重大疾病的醫(yī)療保障試點工作，以降低患者的自付比例。
“從近幾年的實踐來看，政府投入的救助資金連年大幅度增長，其確實發(fā)揮了一定的作用。”鄭功成說，然而，醫(yī)療救助的制度定位應(yīng)當(dāng)始終維持在補充作用上。如果醫(yī)療保險制度不能進一步解決疾病醫(yī)療問題，醫(yī)療救助制度便有可能陷入無力承受的局面。一定要對醫(yī)療保險、醫(yī)療救助有明確的責(zé)任分工。不能放大醫(yī)療救助制度的功能，不能讓人誤以為醫(yī)療保險報銷不了就可以通過醫(yī)療救助來解決。對于重特大疾病、罕見病、老年病等，需要通過進一步放寬醫(yī)療保險保障范圍、提高分擔(dān)比例和考慮建立更為特殊的制度來加以化解。
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