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上海：百姓在家門口就醫(yī)已經(jīng)不是夢(mèng)
2017-03-30 08:00:01
無(wú)憂保
目前已有10個(gè)區(qū)啟動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，通過(guò)救助、醫(yī)保、慈善等政策聯(lián)動(dòng)，讓無(wú)保障困難群體敢去看病、看得起病
“今天的血壓有點(diǎn)高了，是不是沒(méi)有按時(shí)吃藥？”醫(yī)生邱宏亮邊給沈阿婆做檢查邊細(xì)心地詢問(wèn)著細(xì)節(jié)。
87歲的沈阿婆是上海徐匯區(qū)桂林西街長(zhǎng)興坊的一位老街坊。邱宏亮是在該社區(qū)里服務(wù)的一名家庭醫(yī)生。在有著多家三級(jí)甲等醫(yī)院的徐匯區(qū)，家庭醫(yī)生卻正做著“三甲醫(yī)院干不了，但老百姓需要的事”。
2011年4月，上海啟動(dòng)家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，確定了長(zhǎng)寧、徐匯、浦東、閔行等10個(gè)試點(diǎn)區(qū)。該試點(diǎn)啟動(dòng)一周后，徐匯區(qū)選擇5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（康健、斜土、徐家匯、楓林、虹梅）先行試點(diǎn)“全人群家庭醫(yī)生制”，探索深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革。目前每個(gè)社區(qū)的居民簽約率都已達(dá)到50%，覆蓋了近6萬(wàn)戶家庭。
據(jù)上海市副市長(zhǎng)、市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)沈曉明介紹，作為全國(guó)最后一個(gè)推出醫(yī)改方案的省份，上海設(shè)定了更高的目標(biāo)。目前，上海市已經(jīng)建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保障、基本藥物制度覆蓋全體居民。其中，從2011年2月1日起，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行基本藥物零差率銷售，比國(guó)家要求提早了近一年；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備307種國(guó)家基本藥物和上海增補(bǔ)的381種基本藥物，種類為全國(guó)之最；居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例平均達(dá)到70%，而目前國(guó)內(nèi)平均水平只有50%。
把“家庭醫(yī)生”送到家庭提升居民健康管理水平
上海在10個(gè)區(qū)啟動(dòng)的家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，共有74家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，199個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，285個(gè)村衛(wèi)生室參加試點(diǎn)；參加試點(diǎn)的全科醫(yī)生897名，其中全科主治醫(yī)生633名，占70.57%，郊區(qū)另有473名鄉(xiāng)村醫(yī)生參與試點(diǎn)。
“居民們愛(ài)上大醫(yī)院，好像對(duì)醫(yī)療質(zhì)量很看重，可矛盾的是，他們對(duì)醫(yī)囑的遵從率不高，看了病配了藥，藥吃吃停停，有的還自說(shuō)自話停藥，結(jié)果毛病遷延不愈，甚至日益嚴(yán)重，增加了醫(yī)療成本。”邱宏亮說(shuō)，家庭醫(yī)生定期上門督促和指導(dǎo)，是保證療效的好辦法。
“把家庭醫(yī)生還給家庭。”徐匯區(qū)探索的“全人群家庭醫(yī)生制”，就是盡量增加醫(yī)生到居民家庭服務(wù)的時(shí)間，切實(shí)提升居民健康管理水平。
那么，如何保證家庭醫(yī)生服務(wù)家庭的時(shí)間？徐匯區(qū)著手重新配置人力資源：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改變醫(yī)務(wù)人員分在各個(gè)科室的做法，逐步以家庭醫(yī)生為中心，組成“后臺(tái)”支撐團(tuán)隊(duì)。比如在康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為每個(gè)家庭醫(yī)生配的支撐團(tuán)隊(duì)中，包括了病房、門診的醫(yī)護(hù)人員，公共衛(wèi)生人員，街道助老員等，而且有一名家庭醫(yī)生與之互為AB角。在斜土社區(qū)衛(wèi)生中心，家庭醫(yī)生公布手機(jī)號(hào)碼后，居民咨詢電話不斷。為確保家庭醫(yī)生上門出診的質(zhì)量，中心設(shè)立了家庭醫(yī)生工作熱線、微博，幫忙回復(fù)一些常識(shí)性的咨詢等。目前，斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，簽約戶數(shù)達(dá)到了1.1萬(wàn)戶。
與之配套，醫(yī)生業(yè)績(jī)考核方式也發(fā)生改變。據(jù)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳克明介紹，《家庭醫(yī)生制績(jī)效考核試行辦法》將“慢性病管理率 95%”、“慢性病有效控制率 80%”等被列為硬指標(biāo)。吳克明解釋，家庭醫(yī)生把健康管理做好了，百姓健康狀況好轉(zhuǎn)，社區(qū)醫(yī)院的門診量就會(huì)下降。因此，沿用此前的以服務(wù)人次作為考核指標(biāo)，已經(jīng)不合適。取而代之的是建立以“慢性病管理率”為代表的居民健康水平指標(biāo)體系，比如，考核某位家庭醫(yī)生所服務(wù)人群中高血壓、糖尿病的發(fā)病率和控制率等。
據(jù)了解，徐匯區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核標(biāo)準(zhǔn)已幾經(jīng)改變。上世紀(jì)90年代，以盈利能力為主要指標(biāo)，2007年經(jīng)過(guò)“收支兩條線”改革，剝離了盈利要求，改以“服務(wù)數(shù)量”為指標(biāo)，如門診人次、住院人次等?，F(xiàn)在，居民健康水平已取而代之成為新的考核指標(biāo)。
“現(xiàn)在，見(jiàn)到邱醫(yī)生的機(jī)會(huì)越來(lái)越多了。”自從上海啟動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)后，居民有了不一樣的感受。
推“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”統(tǒng)籌救助保障基本醫(yī)療資源共享
過(guò)完兔年新春首個(gè)長(zhǎng)假，長(zhǎng)寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生中心十分繁忙。正在內(nèi)科候診的糖尿病患者、低保居民苗先生高興地告訴記者，過(guò)去一挨到藥用完就發(fā)愁，因?yàn)榭床黄鸩《桓铱床?，自從有?ldquo;四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”優(yōu)惠政策，看得起病、也敢看病了，春節(jié)過(guò)得輕松了許多。
苗先生說(shuō)的“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，就是長(zhǎng)寧區(qū)通過(guò)統(tǒng)籌民政、醫(yī)保、衛(wèi)生、慈善等政府部門和社會(huì)組織的政策資源，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療服務(wù)、政府醫(yī)療救助、社會(huì)組織醫(yī)療幫扶“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療救助保障模式。通過(guò)救助、醫(yī)保、慈善等政策聯(lián)動(dòng)銜接，讓無(wú)保障困難群體敢看病、看得起病。自去年在仙霞街道試點(diǎn)以來(lái)，該項(xiàng)政策收到了良好成效，1064名生活困難人員辦理了“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，保障對(duì)象醫(yī)保均次費(fèi)用較其他醫(yī)保病人平均下降17.67％。
這項(xiàng)創(chuàng)新模式打破了過(guò)去保障政策各自為政的局面。據(jù)介紹，無(wú)保障人員可以通過(guò)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”參加醫(yī)保，由醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人自負(fù)部分的救助資金承擔(dān)了大頭，再由民政醫(yī)療救助和臨時(shí)救助支付相應(yīng)比例的自負(fù)費(fèi)用。對(duì)于困難人員全年實(shí)際自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)高于一定金額的，還可引入慈善資金，通過(guò)個(gè)案幫扶進(jìn)一步予以保障。如一位無(wú)業(yè)保障老人患骨質(zhì)疏松癥和帕金森病，在街道救助納保并享受“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”后，每月醫(yī)療費(fèi)從600多元降到了60多元。有關(guān)調(diào)查顯示，96％的困難人員認(rèn)為，“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療救助保障讓其看病不再有后顧之憂。
這項(xiàng)創(chuàng)新模式突破了傳統(tǒng)救助政策局限，放寬了救助內(nèi)容、人群和標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了該區(qū)民政特殊救濟(jì)對(duì)象、低保人員、低保殘疾和大重病人非本區(qū)戶籍配偶、低收入大重病人、65周歲以上無(wú)業(yè)老人和因病致貧人員等6類困難群體；不分疾病類型和就醫(yī)形式，對(duì)各種疾病的門急診、家庭病床、急診留院觀察、住院治療等一攬子實(shí)施保障；在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，保障對(duì)象除享受醫(yī)保外，醫(yī)保支付范圍由個(gè)人自負(fù)部分，享受90％（區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)）或95％（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)）的保障，個(gè)人自負(fù)部分降到了10％~5％。從而實(shí)現(xiàn)救助覆蓋面擴(kuò)大，救助水平提高。
新模式還變事后救助為事前、事中救助。困難人員只需手持“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療救助保障專用卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分，救助資金承擔(dān)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，事后跟民政部門結(jié)算。這樣可以避免患者因墊不起醫(yī)藥費(fèi)而小病不醫(yī)拖成大病、慢性病的現(xiàn)象。
促“區(qū)域聯(lián)合”梯度就醫(yī)引導(dǎo)合理利用衛(wèi)生資源
上海還探索組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，梯度就醫(yī)。據(jù)上海市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、上海市政府副秘書長(zhǎng)翁鐵慧介紹，聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院分工協(xié)作，資源共享，使大量常見(jiàn)病、多發(fā)病患者不到大醫(yī)院聚集，而是下沉到社區(qū)，有效緩解看病難、降低百姓看病成本。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上海借鑒了江蘇鎮(zhèn)江的經(jīng)驗(yàn)，推行總額預(yù)付制，總額預(yù)算指標(biāo)由集團(tuán)醫(yī)院統(tǒng)一掌控使用，賦予醫(yī)療集團(tuán)總控指標(biāo)內(nèi)部調(diào)控的職能，以此促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)“小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”利益機(jī)制的形成。
據(jù)了解，上海衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)在2011年1月、4月，分別啟動(dòng)了瑞金-盧灣、新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)。翁鐵慧說(shuō)，通過(guò)試點(diǎn)探索，上海將在不斷完善相關(guān)政策措施的基礎(chǔ)上，逐步向全市推廣。今后，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行布局調(diào)整和結(jié)構(gòu)優(yōu)化，推進(jìn)醫(yī)療資源整合，將成為上海新一輪醫(yī)療改革的重點(diǎn)工作。
上海還通過(guò)科學(xué)設(shè)置補(bǔ)償比例，拉開(kāi)補(bǔ)償比例梯度，尤其是與三級(jí)醫(yī)院的梯度，向基層傾斜，在居民中力推梯度就醫(yī)。據(jù)上海醫(yī)改方案，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院門診補(bǔ)償比例分別為80%、70%、60%和50%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例為80%、70%和50%。
此外，上海市新農(nóng)合實(shí)行定點(diǎn)就診制度，各區(qū)縣從合理就醫(yī)的角度出發(fā)，分別選擇村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本區(qū)域參合農(nóng)民的定點(diǎn)就診醫(yī)院。目前，全市參合農(nóng)民80％以上選擇在村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。記者 黃天香 錢邦英
點(diǎn)評(píng)：上海市在醫(yī)改工作中，通過(guò)轉(zhuǎn)換思路，挖掘醫(yī)療資源，強(qiáng)化服務(wù)能力，使常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到就近診治的做法，既體現(xiàn)了醫(yī)改保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的初衷，又受到了廣大群眾的好評(píng)。
上海醫(yī)改的成功實(shí)踐說(shuō)明，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置科學(xué)合理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性便能提高，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，就可以花較少的錢獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，也就是我們常說(shuō)的“看得起病”、“看得好病”。這正是新一輪醫(yī)改要解決的問(wèn)題之一。
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