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標(biāo)簽： 公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療
如皋：公費(fèi)醫(yī)療改革蹚過(guò)“深水區(qū)”
2017-03-30 08:00:01
無(wú)憂保
中央級(jí)公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療明年將納入職工醫(yī)保，讓公務(wù)員醫(yī)保改革再度引發(fā)公眾關(guān)注。江蘇省如皋市公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保已歷經(jīng)十幾個(gè)春秋，公費(fèi)醫(yī)療制度改革的實(shí)施與發(fā)展，為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、節(jié)約財(cái)政經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、促進(jìn)社會(huì)公平作出了積極貢獻(xiàn)。
公費(fèi)醫(yī)療體制下，職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家或企業(yè)包攬，缺少有效機(jī)制約束過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，小病大養(yǎng)浪費(fèi)現(xiàn)象非常普遍。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，明顯地超過(guò)了財(cái)政承受能力。公費(fèi)醫(yī)療被喻為 “三公”消費(fèi)之外的 “第四公”。2001年1月2日，根據(jù) 《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》及省、南通市要求，如皋市出臺(tái)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定，規(guī)定全市所有用人單位及其職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照 “統(tǒng)一部署、穩(wěn)步推進(jìn)、分步到位、逐步擴(kuò)大”的原則，在醫(yī)保制度實(shí)施初始階段，首先將市級(jí)機(jī)關(guān)及事業(yè)單位 （含垂直管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出機(jī)構(gòu)）、市直管學(xué)校、中心衛(wèi)生院及駐如皋的部、省、南通市直屬單位和外地機(jī)構(gòu)納入保險(xiǎn)范圍，并逐步擴(kuò)大到鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)關(guān)和其他企事業(yè)單位。
為保障公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，減少改革阻力，贏得公務(wù)員群體對(duì)改革的支持，如皋市采取 “基本醫(yī)保+醫(yī)療補(bǔ)助”的模式，通過(guò)合理提高籌資水平、完善醫(yī)保政策體系等舉措，將公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保順利并軌。
一是籌資水平穩(wěn)步提高。剛起步時(shí)，按照在職人員上年度工資總額的3%籌集。其中的0.5%進(jìn)入補(bǔ)充大病醫(yī)療救助基金，用于調(diào)劑公務(wù)員超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上按規(guī)定在大病救助基金中支付的門(mén)診大額費(fèi)用。目前，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為8％和2％，大病醫(yī)療救助基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中單位繳納60元，個(gè)人繳納60元。
二是基本醫(yī)療待遇水平不斷提升。2001年，職工醫(yī)保 （含公務(wù)員）起付線以上、最高限額以下的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：5000元以下部分，在職職工負(fù)擔(dān)25%，退休人員負(fù)擔(dān)20%；5000元以上至15000元，在職職工負(fù)擔(dān)20%，退休人員負(fù)擔(dān)15%；15000元以上至25000元，在職職工負(fù)擔(dān)15%，退休人員負(fù)擔(dān)10%。為進(jìn)一步減輕包含公務(wù)員在內(nèi)的職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的前提下，如皋市于2008年、2009年連續(xù)兩次調(diào)整政策，最高支付限額調(diào)整為8萬(wàn)元。剔除起付標(biāo)準(zhǔn)后的住院基本醫(yī)療待遇為：0元至4萬(wàn)元部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金均按98%的比例結(jié)付；最高限額以上至18萬(wàn)元部分，大病救助基金均按98%的比例支付。
三是實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。2002年，如皋市在南通市范圍內(nèi)率先實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。目前，職工醫(yī)保參保人員一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用 （含白血病、血友病、重癥尿毒癥患者透析治療和肝腎移植患者抗排異治療門(mén)診特殊病專項(xiàng)費(fèi)用），對(duì)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助待遇后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分予以補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為：年累計(jì)超過(guò)5000元以上至15000元的部分補(bǔ)助50%，15000元至150000元的部分補(bǔ)助70%，150000元以上部分不予補(bǔ)助。
四是公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助水平逐步提高?；I集的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)用于補(bǔ)助個(gè)人醫(yī)療賬戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用。其中，個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：40周歲以下補(bǔ)助100元，40周歲以上至退休前補(bǔ)助200元，退休后補(bǔ)助300元。從2009年1月1日起，對(duì)統(tǒng)籌年度內(nèi)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，個(gè)人自付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元以上的部分，補(bǔ)助50%，年度補(bǔ)助限額為2000元。住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分，包括起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助規(guī)定自付的費(fèi)用，部分診療、用藥個(gè)人先按比例自付的基本醫(yī)療費(fèi)用，以及大病醫(yī)療救助支付限額以外個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，按80%補(bǔ)助。
五是建立大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助機(jī)制。在大病醫(yī)療救助基金平穩(wěn)運(yùn)行的前提下，如皋市從2010年開(kāi)始施行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策。2010年、2011年共有405人享受了大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助，計(jì)293萬(wàn)元，切實(shí)減輕了參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
公費(fèi)醫(yī)療改革實(shí)施十幾年來(lái)，可以說(shuō)成效顯著。一方面，公務(wù)員享受醫(yī)保待遇及時(shí)、便利。如皋市從2001年起，公務(wù)員的住院醫(yī)療費(fèi)用不再像公費(fèi)醫(yī)療時(shí)個(gè)人先墊付后報(bào)銷(xiāo)，而是聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人只需承擔(dān)自付部分，不再為報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用往返奔跑，大大方便了參保職工。
另一方面，醫(yī)?；疬\(yùn)行質(zhì)量得到有效提升。公務(wù)員納入職工醫(yī)保管理后，過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)現(xiàn)象得到有效遏制，參保人員費(fèi)用意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)?；疬\(yùn)行質(zhì)量得到提升。2010年，如皋市以總量控制和定額管理相結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算辦法為抓手，以強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師管理為重點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展住院費(fèi)用專家評(píng)審、定期公布醫(yī)療服務(wù)信息等方式，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)樹(shù)立 “花自己錢(qián)”的意識(shí)，建立自我管理、自我約束的良性運(yùn)行機(jī)制，做到因病施治。同時(shí)，嚴(yán)查冒名住院、掛床住院、虛構(gòu)病案、虛開(kāi)票據(jù)等惡意騙取醫(yī)保基金的行為，防止醫(yī)?；鹋苊暗温?。
（作者單位：江蘇省如皋市醫(yī)保處）
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