自1952年我國確立公費醫(yī)療制度以來，機關工作人員享受看病免費的待遇，一直為人艷羨。伴隨企業(yè)職工社會保險制度推開，職工履行繳費義務，享受看病報銷待遇，公務員獨立于基本社會保險的系統(tǒng)之外，享受超國民待遇，這一雙軌制開始成為社會批評的焦點。如今，這種超國民待遇正在發(fā)生著變革。自2012年1月北京市宣布市區(qū)縣公務員已經(jīng)全部納入職工醫(yī)保，我國8成省份已取消了公費醫(yī)療。本著待遇不降低的原則，建立相應的補助制度——分析公務員進入醫(yī)保的決策過程、具體措施，或可對徹底消除公務員超國民待遇的改革提供借鑒。

　　據(jù)北京市人社局的消息稱，截至今年1月1日，北京市級22萬公務員全部納入職工醫(yī)保。在此之前，2010年北京各區(qū)縣45萬公務員已經(jīng)率先并入職工醫(yī)保。至此，在全國31個省區(qū)市中，24個取消了公費醫(yī)療，只有山東、廣東、江西、江蘇、湖北等7地公務員尚未完全與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌。此外，北京市33萬中央級公務員的公費醫(yī)療改革已由國務院常務會議確定，計劃2013年納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系。

　　公務員參保后待遇會降低嗎？

　　北京市人社局有關負責人在今年早些時候曾明確表示： “公費醫(yī)療并入醫(yī)保后，公務員可以有補充保險 （補充保險不是直接補貼），確?？床箐N補償水平不下降。”公務員參保后的具體待遇究竟怎樣呢？這個問題不僅公務員關心，廣大民眾也非常關注。

　　北京市海淀區(qū)政府剛剛參保的公務員李強這樣說： “跟以前公費醫(yī)療比，參保后看病報銷比例沒有下降?！?/p>

　　“繳費是必須的，每月從工資中扣115元，這是最大的變化，公費醫(yī)療是不繳費的。”

　　“能具體說一下公費醫(yī)療和參保后醫(yī)療待遇各是什么標準嗎？”記者問道。

　　“公費醫(yī)療時無論門診還是住院都是報銷80%，檢查費200元以上的自己負擔一部分。參保后除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇外，公務員還有補助，加上這部分現(xiàn)在的標準是，門診起付線是1300元，超過部分報銷90%，住院起付線也是1300元，1300元以下報銷90%，1300元以上，報銷94%。參保后待遇還提高了一點?！?/p>

　　“公務員醫(yī)療補助需要個人繳費嗎？

　　“不同單位可能情況不一樣，但絕大部分是單位和個人共同繳費的，不是直接補貼，也不是全部補貼，是按一定比例補貼個人自付部分?！?/p>

　　北京市教育系統(tǒng)的一名退休人員黃先生對記者說： “據(jù)我所知，退休人員開始知道這個政策時有人提出意見，覺得自己是國家公務員，這么多年享受公費醫(yī)療，現(xiàn)在說改就改，一時無法接受，而且怕進入醫(yī)保后待遇降低，畢竟人年紀大了，患病比以前多，醫(yī)療費用也多，比年輕人更在乎這些事。但政策講清楚后他們知道現(xiàn)在待遇沒有降低，也就接受了?！?/p>

　　不僅北京市，全國其他地區(qū)針對公務員并入職工醫(yī)保幾乎都出臺了醫(yī)療補助辦法。比如天津市2008年公布的辦法是，一年內門診累計在1萬元以下的部分，在職人員補助80％，退休人員補助90％。住院費用除去城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷的那部分外，個人負擔部分在職人員補助80％，退休人員補助90％。還有些省份只規(guī)定了公務員醫(yī)療補助的用途，但沒有給出具體補貼比例和數(shù)額，而是要求各地根據(jù)自身情況確定。像四川省2001年頒布的實施意見就規(guī)定，公務員醫(yī)療補助的使用范圍是職工醫(yī)保最高支付限額以上，符合醫(yī)保用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用以及醫(yī)保支付范圍內個人自付超過一定數(shù)額的費用，以此為指導，射洪縣的辦法是一年內符合基本醫(yī)保標準的門診及住院費用，個人自付超過1500元以上的部分補助70%，最高補助不超過5萬元。無論具體辦法如何，一個基本原則都是保證國家公務員原有醫(yī)療待遇水平不降低。

　　中央財經(jīng)大學中國社會保障研究中心主任褚福靈強調， “公費醫(yī)療改革不是要降低誰的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫(yī)療保障，這是醫(yī)保改革過程中應該堅持的原則。”

　　公務員應該有補充醫(yī)保嗎？

　　之前曾有輿論認為，公務員即使不再享受公費醫(yī)療，并軌后也不會跟城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇完全一樣。事實也確實如此，但其背后蘊含的意義并不是負面的。

　　“如果參保后公務員的醫(yī)療待遇下降很多的話，會增加改革的阻力?！崩顝妼τ浾哒f。

　　他介紹： “我們2003年就開始進行公費醫(yī)療轉城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的試點，那時每個人每月繳費100元，無論門診還是住院起付線都是1800元，超過部分報銷70%，比起公費醫(yī)療待遇還是有明顯下降的?！?/p>

　　清華大學公共管理學院客座教授陳仰東分析： “各地改革中實施補助政策是過渡性措施。過去公務員醫(yī)療待遇較高，如果降得過低，勢必增加改革阻力。通過補助降低改革推進難度。同時，公務員醫(yī)保繳費比例較高，待遇也隨之提高，有一定合理性。而且社會保障水平具有剛性增長的特點，表現(xiàn)在待遇上就是只能提高不能降低。所以改革之初，用補充醫(yī)保的方式實現(xiàn)平穩(wěn)過渡是非常有必要的?！?/p>

　　另外，我國本來就鼓勵用人單位為職工參加補充醫(yī)療保險。早在企業(yè)由公費醫(yī)療改為醫(yī)保時，我國就提出醫(yī)療保險制度改革的目標是建立多層次的醫(yī)療保險體系。鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度，以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇水平不降低。但是，補充醫(yī)保不是通過國家立法強制實施的，而是由用人單位和個人自愿參加。

　　某國家部委所屬事業(yè)單位孫先生說： “補充醫(yī)保沒有強制性，參保的情況就比較復雜。對沒有財政撥款的事業(yè)單位和企業(yè)來說，效益好的通常會有，效益不好的就難說了，但是公務員補充醫(yī)保是肯定會有的，這可能是公眾質疑的主要原因吧。”

　　孫先生的分析在北京某市屬高校的張老師那里得到印證。張老師也是今年剛剛參保的，在公費醫(yī)療時代，他們的待遇跟公務員基本是一樣的，參保后的情況如何呢？ “說實話，并入職工醫(yī)保后的待遇究竟怎樣，是跟城鎮(zhèn)職工完全一樣，還是學校有其他補充政策，我現(xiàn)在不太清楚。公務員有補充醫(yī)保是肯定的，事業(yè)單位情況不一樣，有財政全額撥款的，有部分撥款的，有完全自收自支的。有條件、有余力的事業(yè)單位應該也會有補充醫(yī)保，學校會怎樣還真不知道?！睆埨蠋熣f。

　　職工基本醫(yī)療保險只能保障最基本的醫(yī)療救治，參?；颊咭坏┯龅酱蟛〉忍厥馇闆r，無論是公務員還是其他人，都需要從諸如大病補助或醫(yī)療救助、商業(yè)保險等其他渠道獲得幫助。因此，給公務員設置醫(yī)療補助不是沒有必要，只是其他單位經(jīng)常缺少這方面的投入，社會公眾基于 “不患寡而患不均”產(chǎn)生非議，也屬正常，這需要繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度體系，但不能因此否定公務員醫(yī)保并軌的價值和意義。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所衛(wèi)生經(jīng)濟學專家朱恒鵬認為，醫(yī)療補助是用人單位留住優(yōu)秀員工，避免員工在不正當途徑上動腦筋的一種手段，但關鍵是要制度的規(guī)范和透明。

　　公務員參保后有哪些便利？

　　在確定待遇不降低后，公務員發(fā)現(xiàn)參保后的便利其實挺多的。

　　北京市統(tǒng)計局的公務員程女士認為，最突出的方便之處表現(xiàn)在兩個地方：一是可選擇的醫(yī)院多了；二是持社?？梢约磿r結算。她說： “以前公費醫(yī)療時只有一家定點醫(yī)院，不管什么病，不管醫(yī)院擅長什么科，得了病都要在這家醫(yī)院看，一些有特長的專科醫(yī)院就不能去，如果去必須開轉診證明，手續(xù)麻煩不說，報銷比例還要低一些。以前公費醫(yī)療時報銷程序很麻煩，需要自己先墊付費用，再拿著就診單據(jù)到單位報銷，等上個把月，甚至半年才能拿到報銷費用，現(xiàn)在持卡結算就方便多了?！?/p>

　　以北京市平谷區(qū)為例，公費醫(yī)療時只能選擇一兩家指定醫(yī)院，參加基本醫(yī)療保險后參保人可選擇4家定點醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務站，并能直接到全市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家?？贫c醫(yī)院看病就醫(yī)，大大方便了參保人員。在報銷結算方面，公費醫(yī)療是事后報銷。參加基本醫(yī)療保險后，參保人到醫(yī)院就醫(yī)只需交自付和自費的部分，報銷部分由醫(yī)院記賬后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算，方便了患者。

　　除了享受醫(yī)療待遇的便利外，公務員在參保后還將擁有更大的職業(yè)選擇自由。以前，公務員與城鎮(zhèn)其他群體執(zhí)行的是不同的社會保險政策，盡管待遇較高，但畢竟游離于整個社會保障的大系統(tǒng)之外，如果想從事其他行業(yè)勢必付出高昂的代價，雖然有視同繳費的政策，但實際執(zhí)行中還存在一定難度。這就會將公務員終生禁錮在體制內，公務員的人員系統(tǒng)只有自然狀態(tài)下由退休導致的新陳代謝，而缺乏有活力的流動，如果公務員的其他保障也能與社會并軌的話，將給這一群體注入新鮮的活力。

　　改革的動力是什么？

　　公費醫(yī)療制度建立于1952年，當時中國城市醫(yī)療體制由公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分組成，職工醫(yī)療費用分別由財政資金和企業(yè)支付來承擔，個人無須繳費，缺少機制約束過度醫(yī)療消費。

　　1998年12月，國務院開始在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，其重要原因即是醫(yī)療費用增長過快，明顯超過了社會經(jīng)濟承受能力。1985年至1997年全國公費醫(yī)療經(jīng)費支出平均增長21.4%，大大超過了同期國民經(jīng)濟增長速度和國家財政收入13.6%、財政支出13.9%的年平均增長速度，其中1988年公費醫(yī)療支出竟高出財政支出的增速21個百分點，由此造成公費醫(yī)療支出占國家財政支出的比例逐年增加，由1985年的0.78%上升到1996年的1.7%，財政負擔日益加重。

　　更嚴重的是，過去的職工醫(yī)療保險尤其是勞保醫(yī)療，是以企業(yè)為單位的保險系統(tǒng)，先天缺少抗風險能力。

　　家住北京市真武廟二條的楊家聲老人曾是原市毛紡廠的職工，他的老伴一直沒有正式工作，在家?guī)Ш⒆硬俪旨覄?。楊老先生清楚記得，上個世紀七八十年代，機關事業(yè)單位實行公費醫(yī)療，企業(yè)實行勞保醫(yī)療，醫(yī)療費用都是靠單位報銷，這對于財政撥款的機關事業(yè)單位和效益好的大國企來說不是什么難事，但對那些小集體性質的工廠企業(yè)來說，醫(yī)療費用報銷就很難兌現(xiàn)了。楊老回憶說： “當時一些效益差的小集體單位經(jīng)常拖欠職工的醫(yī)藥費，有制度也報銷不了，就算是我當時工作的毛紡廠這樣的大集體單位，在報銷醫(yī)藥費時也是約束很多?！?/p>

　　后來一部分事業(yè)單位改革后，市直機關和事業(yè)單位之間以及不同事業(yè)單位之間的公費醫(yī)療待遇也都不一樣了，與各自的實際財力有很大關系。北京市人社局有關負責人曾表示，有的單位大部分都能報銷，有的僅幾百元包干。另外，人員結構不同，疾病風險也不同，退休人員多或者職工年齡偏大的單位，疾病風險隨之增加，存在苦樂不均的情況，改革的目的就是要實現(xiàn)原公費醫(yī)療享受人群之間的待遇公平。

　　上世紀90年代醫(yī)改全面啟動后，企業(yè)單位率先完成改革，全員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，事業(yè)單位的改革隨之啟動，自2010年開始，國務院總理溫家寶在不同場合多次表示，要加速推進事業(yè)單位、公務員的醫(yī)療保障改革工作，逐步將機關、事業(yè)單位醫(yī)療保障納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理。在這樣的背景下，近幾年全國各地均迅速啟動了相關改革工作。

　　改革的效果是什么？

　　某國家部委公務員林文軍 （化名）告訴記者： “雖然中央級公務員還沒有與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌，但這是必然趨勢。從全國來看，企事業(yè)單位和一部分公務員都參保了，最后就剩中央級公務員了，參保是遲早的事?！?/p>

　　“如果參保，你覺得中央級公務員的醫(yī)療待遇跟公費時代相比會有什么變化？”記者問。

　　“我想待遇變化不會很大，應該跟現(xiàn)在市級公務員改革后的標準差不多吧。即使降低，也不會跟以前差別太大。無論怎樣，這都是一件好事，對醫(yī)改、對社保一體化意義很大，作為公務員我是非常支持的?！绷治能娬f。

　　公務員參加醫(yī)保，發(fā)生的醫(yī)療費用報銷均有起付線、封頂線等門檻，有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，而且單位不用背負那么大的醫(yī)療負擔。

　　眾所周知，建立完善的醫(yī)療保險體系是深化醫(yī)改的重要一環(huán)，公務員參加醫(yī)保對醫(yī)改的意義是什么？

　　“公務員醫(yī)保改革牽扯的費用能有多大？也就是五六百億吧，整個醫(yī)改涉及的是多大的盤子？要上萬億，公務員醫(yī)保改革被媒體炒得沸沸揚揚，但并沒有觸及困擾醫(yī)改的最主要問題?！北本┐髮W政府管理學院教授顧昕這樣評價。但中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬認為，公務員取消公費醫(yī)療并入醫(yī)療保險，使中國的保險制度走向一體化，意義還是重大的。

　　西部證券駐北京公司的一位員工在接受記者采訪時這樣說： “我國的社會保障，城市一個樣，農村一個樣；城市內部，職工一個樣，居民一個樣；職工內部，公務員一個樣，企業(yè)職工又一個樣?，F(xiàn)在醫(yī)療保險實現(xiàn)了職工內部的統(tǒng)一，無疑是好的開端?！?/p>

　　不管怎么評說，一項能得到百姓認可的改革總是有其成功之處的。盡管我國的基本醫(yī)療保險制度還是由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合這三部分組成，但畢竟公費醫(yī)療已成歷史，在城鎮(zhèn)就業(yè)人員的醫(yī)保方面，所有人群第一次實現(xiàn)了統(tǒng)一。

　　公務員醫(yī)保改革的深遠意義在于為民眾期盼已久的公共福利均等化做出了表率。我國已經(jīng)把 “實現(xiàn)公共服務均等化”寫入中央文件，是下一步社會改革的重要內容，同時也是實現(xiàn)社會公平公正必然要蹚過的深水區(qū)。公共福利均等化的目標能否達到，一個關鍵因素是公權力機構有沒有拿自己開刀的決心和勇氣。這次北京市公務員以及下一步的中央級公務員的公費醫(yī)療改革展示出這種魄力，值得稱贊。