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江蘇生育保險調(diào)研：保障水平不斷提高 基金結(jié)余總體偏多
2017-03-30 08:00:01
無憂保
為貫徹落實《社會保險法》，進一步提升生育保險經(jīng)辦服務(wù)能力，2011年底，省醫(yī)保中心分別對南京、泰州、常州、蘇州、南通等八個統(tǒng)籌地區(qū)以座談會及實地走訪的形式進行調(diào)研，聽取了當?shù)厝松缇旨敖?jīng)辦機構(gòu)的意見。現(xiàn)將調(diào)研情況匯總?cè)缦拢?
一、基本情況
八個統(tǒng)籌地區(qū)都較好地貫徹執(zhí)行了我省《關(guān)于進一步加強生育保險工作的指導(dǎo)意見》(蘇勞社醫(yī)[2006]5號)的規(guī)定。目前，部分統(tǒng)籌地區(qū)已將機關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶及其職工或雇工納入了生育保險覆蓋范圍，并積極探索靈活就業(yè)人員參加生育保險。
(一)覆蓋范圍。南通市、蘇州市、吳江市、泰州市生育保險政策已實現(xiàn)全覆蓋，將所有企業(yè)，機關(guān)、事業(yè)單位納入生育保險保障范圍。南京市、南通市、蘇州市積極探索靈活就業(yè)人員參加生育保險。截止2011年10月底，八個統(tǒng)籌地區(qū)已全部完成年度下達的生育保險擴面目標。
(二)統(tǒng)籌層次。目前，南京、蘇州、常州、泰州、南通都對實現(xiàn)市級統(tǒng)籌提出了要求。泰州市已出臺生育保險市級統(tǒng)籌實施意見，實行生育保險管理“五統(tǒng)一”“一調(diào)劑”，實行風(fēng)險調(diào)劑金機制;南京市在市區(qū)縣實現(xiàn)同步運轉(zhuǎn)，三個險種實現(xiàn)市區(qū)、縣統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一待遇政策、同步刷卡結(jié)算;常州市規(guī)定職工生育保險在全市范圍內(nèi)逐步統(tǒng)一參保范圍和參保對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和費率標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)，建立職工生育保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金;南通市只有通州區(qū)與南通市區(qū)同步調(diào)整生育保險政策待遇;蘇州市九個統(tǒng)籌地區(qū)已基本實現(xiàn)了生育保險覆蓋人群、保障項目和待遇水平的統(tǒng)一。
(三)保障水平。從待遇支付項目上看，我省生育保險待遇主要包括生育津貼、生育醫(yī)療費、一次性營養(yǎng)補助費、計劃生育手術(shù)費用。一些地區(qū)在貫徹執(zhí)行國家和省規(guī)定的生育保險待遇的同時，根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和基金結(jié)余情況，不同程度地擴大了生育保險基金支付的范圍。從支付方式上看，生育保險支付方式為自費部分由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算、需生育保險基金支付的由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算。在生育津貼方面，各地均按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。七個統(tǒng)籌地區(qū)由經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放至參保單位，單位支付職工生養(yǎng)期間工資，南通是通過網(wǎng)銀直接支付給職工個人，提高了補貼發(fā)放的安全性和可操作性。在一次性營養(yǎng)費方面，泰州、靖江按本地區(qū)的發(fā)放標準與定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算，直接支付給個人，再由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;蘇州、吳江按定額直接支付給個人;南通通過網(wǎng)銀支付給個人;南京、常州由單位再支付給個人。在生育醫(yī)療費方面，南京實行總額控制和按項目、按病種限額等多種相結(jié)合的結(jié)算方式;常州實行按病種付費和按項目付費相結(jié)合的方法;金壇市實行定額結(jié)算;泰州、靖江實行以定額包干為主，分段按實結(jié)算的辦法;蘇州、吳江、南通實行單病種定額結(jié)算。計劃生育手術(shù)費泰州、靖江按實刷卡直接結(jié)算;南京、常州、蘇州、吳江、南通都是定額刷卡直接結(jié)算。從基金收支情況上看，由于各地生育醫(yī)療費的項目和標準不統(tǒng)一，導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金的結(jié)余率不同，南通的生育保險基金基本實現(xiàn)收支平衡。截止去年11月底，八個統(tǒng)籌地區(qū)的生育基金當期結(jié)余率在7.2%-68.8%不等，因此保障水平也存在差異。
二、存在問題
(一)參保工作仍需努力。按《社保法》和生育保險與醫(yī)療保險協(xié)同推進、積極完善生育保險制度的總體要求，各地應(yīng)將所有用人單位及其職工或雇工納入生育保險范圍。在調(diào)研的八個統(tǒng)籌地區(qū)中，還有部分地區(qū)未將靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?
(二)保障項目不統(tǒng)一。八個統(tǒng)籌地區(qū)在保障項目的設(shè)置上存在差異，有的統(tǒng)籌地區(qū)在生育保險項目基礎(chǔ)上增加了一些新項目;有些地區(qū)在生育醫(yī)療費中所列并發(fā)癥種類不統(tǒng)一;還有些地區(qū)在基本保障項目尚未落實到位的情況下，也拓展了一些新的待遇項目，新項目拓展存在隨意性，缺乏對相關(guān)政策的研究。
(三)保障待遇不統(tǒng)一。為規(guī)避臨時參保的風(fēng)險，大部分地區(qū)對享受生育保險待遇參保職工設(shè)置了最低繳費期限，但部分剛就業(yè)的生育女職工享受待遇受到限制;生育醫(yī)療費用支付上，有的地區(qū)已實現(xiàn)在政策范圍內(nèi)足額支付生育醫(yī)療費，職工個人不負擔(dān)生育醫(yī)療費;有的地區(qū)則實行分段按比例報銷;有的地區(qū)仍然采取定額報銷的方式，定額也沒有統(tǒng)一的標準。
(四)基金總體結(jié)余較多。一是一些地區(qū)生育保險的保障待遇落實不到位。生育醫(yī)療費等項目保障標準偏低，生育醫(yī)療待遇支付實行定額包干的辦法，定額標準較低。二是未能建立生育保險費率的適時調(diào)整機制。各地確定的生育保險費率普遍較高，繳費費率缺乏靈活適時調(diào)整機制。
(五)經(jīng)辦人員短缺。目前各地生育保險經(jīng)辦服務(wù)人員緊缺，專業(yè)性不強，難以適應(yīng)生育保險事業(yè)快速發(fā)展的需要。
三、建議
(一)進一步完善生育保險制度建設(shè)。一要擴大生育保險保障范圍，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、多層次的生育保險制度。深化醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化進程，將城鄉(xiāng)各類人群逐步納入生育保險保障范圍，保障職工、靈活就業(yè)人員、居民等各類參保人員的生育待遇水平。二要進一步規(guī)范生育保險待遇項目。制定全省統(tǒng)一的生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準，對女職工生育和計劃生育手術(shù)必需的診療項目和服務(wù)設(shè)施及標準進行統(tǒng)一規(guī)定;明確生育并發(fā)癥的具體病種范圍;明確女職工婦女病體檢項目范圍;明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)人員享受生育保障待遇與生育保險待遇的銜接辦法。在給予各地一定政策發(fā)展、創(chuàng)新空間的同時，對生育保險基金不予支付的項目予以明確。三要全面落實參加居民醫(yī)保人員的生育保險待遇。根據(jù)居民醫(yī)保基金的支付能力，逐步提高居民生育保險待遇。
(二)穩(wěn)步提高生育保險待遇水平。各統(tǒng)籌地區(qū)通過合理調(diào)整生育保險待遇標準，做到在政策范圍內(nèi)，保障參保人員的生育、計劃生育及圍產(chǎn)期的待遇水平與經(jīng)濟發(fā)展速度相適應(yīng)，真正實現(xiàn)“生孩子不花錢”的目標。
(三)進一步提高生育保險經(jīng)辦服務(wù)水平。一要推進市級統(tǒng)籌的實施進程，按照統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和基金管理的要求，規(guī)范生育保險工作，并建立通報制度，對執(zhí)行情況及時跟蹤通報。二要強化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。加強考核和檢查機制，將生育保險剖宮產(chǎn)率、自費率、住院藥品自費率等相關(guān)指標納入考核范圍，進一步降低參保人員的自費率。三要探索適合生育保險特點的結(jié)算方式。結(jié)合付費方式改革，完善定額結(jié)算辦法，建立談判機制，住院分娩醫(yī)療費用，原則上要按病種付費的方式，通過臨床路徑，物價局定價，由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，有效控制生育醫(yī)療費不合理增長，降低服務(wù)成本。四要實行生育保險基金預(yù)算管理。通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)籌地區(qū)要在保障待遇足額支付的前提下，調(diào)整生育保險費繳費費率，提高基金使用效率;同時加強生育保險基金統(tǒng)計工作，提高數(shù)據(jù)上報質(zhì)量，定期對基金運行情況進行分析，保障基金的平穩(wěn)運行。五要完善信息管理系統(tǒng)。根據(jù)經(jīng)辦管理工作需求，及時做好信息系統(tǒng)的維護與管理，提升生育醫(yī)療費用監(jiān)控能力，為參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算提供技術(shù)支持。六要加強政策宣傳和培訓(xùn)。建立全省生育保險經(jīng)辦管理辦法，提供生育保險業(yè)務(wù)的交流平臺，各統(tǒng)籌地區(qū)加強相互交流和學(xué)習(xí)，進一步推進我省的生育保險管理工作。
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