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醫(yī)?；鸬摹半娮由诒?/h1>
2017-03-31 08:00:01
無(wú)憂保
一臺(tái)臺(tái)干凈整潔的電腦，一雙雙專(zhuān)注犀利的眼睛，一行行繁復(fù)變動(dòng)的數(shù)據(jù)……偌大的監(jiān)控室里，電腦鼠標(biāo)的點(diǎn)擊聲音清晰可聞。這是2月16日下午，記者在天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心稽核處的電子監(jiān)控室里看到的情形。
實(shí)時(shí)監(jiān)控之 “網(wǎng)”
攔住騙保欺詐之 “魚(yú)”
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)快速推進(jìn)，隨著參保人員數(shù)量的劇增和聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的全面實(shí)施，醫(yī)療需求釋放，門(mén)診數(shù)和費(fèi)用也大幅增加。天津市自2010年以來(lái)，利用信息化手段，編織起醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的 “大網(wǎng)”，絕不讓任一條欺詐騙保之 “魚(yú)”漏網(wǎng)。
天津市人社局信息中心副主任李文立告訴記者，天津全面實(shí)現(xiàn)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前天津參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員已經(jīng)達(dá)到965萬(wàn)人，參保率超過(guò)95%，全面實(shí)現(xiàn)了參保人員持社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算。社會(huì)保障卡的全覆蓋為保障基金安全實(shí)時(shí)監(jiān)控 “大網(wǎng)”發(fā)揮作用夯實(shí)了基礎(chǔ)。
將就醫(yī)刷卡行為納入監(jiān)控范圍之后，天津市社保部門(mén)也規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，普遍建立了醫(yī)師 （藥師）工作站，形成了醫(yī)師信息庫(kù)。天津市現(xiàn)已將除村以外的3.2萬(wàn)名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師信息入庫(kù)，并實(shí)現(xiàn)了除村以外醫(yī)師 （藥師）工作站的全面覆蓋，規(guī)范的醫(yī)師 （藥師）工作站管理以及完整的醫(yī)師信息庫(kù)，為高效實(shí)用的監(jiān)控提供了硬件準(zhǔn)備。
記者在稽核處電子監(jiān)控室的電腦里看到，隨著工作人員瀏覽某項(xiàng)診療發(fā)生項(xiàng)目相關(guān)資料，每位醫(yī)生在某一時(shí)間對(duì)參?；颊咛峁┑脑\療服務(wù)一目了然，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，約束了極少數(shù)參保人員和醫(yī)師的不規(guī)范醫(yī)療行為。
醫(yī)療行為的全部構(gòu)成要素
都納入實(shí)時(shí)監(jiān)控
天津市醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)之所以在保障基金安全方面發(fā)揮了顯著成效，和科學(xué)、嚴(yán)密的設(shè)計(jì)分不開(kāi)。根據(jù)工作人員的現(xiàn)場(chǎng)演示，記者發(fā)現(xiàn)，參保人員發(fā)生的每一筆診療費(fèi)用、醫(yī)生開(kāi)具的每一個(gè)處方，都能夠在監(jiān)控系統(tǒng)中顯示出來(lái)。而系統(tǒng)會(huì)根據(jù)參保人員在一段時(shí)間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生為患者診療和開(kāi)具的用藥劑量，以及患者在一段時(shí)間內(nèi)的花費(fèi)等多個(gè)條件，初步判定參保人員或醫(yī)生的行為是否違規(guī)。 “根據(jù)違規(guī)程度不同，分成紅色、黃色、綠色3類(lèi)復(fù)合指標(biāo)。其中顯示為紅色的信息違規(guī)情況最嚴(yán)重，需要馬上審核；黃色信息需要進(jìn)一步分析判斷；綠色信息則是進(jìn)入監(jiān)控。”工作人員告訴記者。
如何判斷參保人員是否違規(guī)，除了電腦信息系統(tǒng)的預(yù)警和判斷，社保機(jī)構(gòu)還會(huì)安排專(zhuān)業(yè)人員對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，最終得出準(zhǔn)確性較高的判斷。工作人員拿過(guò)一張姓名、住址等個(gè)人資料經(jīng)過(guò)模糊處理的 “疑似違規(guī)人員審核流程單”指給記者看。 “在這張通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)控自動(dòng)生成的表上，該參保人員2010年門(mén)特刷卡費(fèi)用是22094元，發(fā)生天數(shù)是166天；2011年全年門(mén)特刷卡費(fèi)用猛增到36942元，發(fā)生天數(shù)達(dá)到了307天。根據(jù)系統(tǒng)指標(biāo)和專(zhuān)業(yè)人員分析，判定超量購(gòu)藥。” “再來(lái)看這張表。該患者門(mén)特登記時(shí)間是2010年5月1日，提示糖尿病2年，住院時(shí)間從8月5日到8月9日。但在住院病歷的信息顯示里，出院診斷是電解質(zhì)紊亂，既往史中有明確的無(wú)糖尿病史的信息，而且化驗(yàn)結(jié)果顯示血糖正常。而2011年門(mén)特臺(tái)賬卻顯示，該患者曾使用多種降糖藥物治療。這種前后矛盾的數(shù)據(jù)信息表明該患者病歷疑似虛假，審核意見(jiàn)一欄顯示的是‘暫停門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算’。”
據(jù)介紹，天津市醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的對(duì)象包括定點(diǎn)醫(yī)院、藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和參保人員。監(jiān)控程序分三步走，第一步是進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，第二步是量化分析數(shù)據(jù)，最后經(jīng)過(guò)三級(jí)審批后實(shí)施鎖卡。 通過(guò)分析參保人員當(dāng)日可疑處方中的7項(xiàng)指標(biāo)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)既往資料分別對(duì)其設(shè)定警戒指標(biāo)。出現(xiàn)超指標(biāo)情況，計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別并提示。而警戒指標(biāo)是按照一定邏輯設(shè)定了不同等級(jí)的閾值，由此進(jìn)一步形成紅、黃、綠三項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)。
科學(xué)嚴(yán)密的實(shí)施監(jiān)控系統(tǒng)為保障基金安全發(fā)揮了顯著作用。2011年全年，天津市已對(duì)5028名違規(guī)參保人員予以?？ㄌ幚?，即年內(nèi)暫停持卡結(jié)算，改為事后報(bào)銷(xiāo)；對(duì)違規(guī)超量開(kāi)藥的246名醫(yī)師暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。
從“簡(jiǎn)版”到 “完整版”
雖然天津市利用現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，從就診次數(shù)和購(gòu)藥兩個(gè)核心指標(biāo)入手監(jiān)測(cè)違規(guī)行為，已經(jīng)形成了一整套管理辦法和程序，對(duì)違規(guī)欺詐行為形成了高壓態(tài)勢(shì)，但也存在監(jiān)控范圍還比較小的問(wèn)題。據(jù)悉，天津市下一步將啟動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的完整版建設(shè)，具體擴(kuò)建內(nèi)容包括完善監(jiān)控指標(biāo)，從單純地關(guān)注總就診頻次和就診金額，擴(kuò)展到藥品、檢查、治療等細(xì)節(jié)，并準(zhǔn)備開(kāi)展住院費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控；將成熟的監(jiān)控指標(biāo)及監(jiān)控方法反向引入醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)中使用。
“最近剛剛推出的一套監(jiān)控更穩(wěn)定、內(nèi)容更豐富的系統(tǒng)軟件也會(huì)在近期開(kāi)始試運(yùn)行，將來(lái)的實(shí)時(shí)監(jiān)控會(huì)更科學(xué)和準(zhǔn)確。”在天津市稽核處電子監(jiān)控室里，李文立滿懷信心地說(shuō)。而在他身后，幾十臺(tái)電腦像一隊(duì) “電子哨兵”默默堅(jiān)守……
2017-03-31 08:00:01
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