0571-22931819
標(biāo)簽： 保險
工傷保險先行支付難在何處
2017-03-31 08:00:01
無憂保
在農(nóng)民工法律援助案件中，工傷案件占絕大多數(shù)。據(jù)統(tǒng)計，我國外出務(wù)工人員參加工傷保險的比例只占總數(shù)的42%。農(nóng)民工一旦發(fā)生工傷，常常遭遇用人單位不承認(rèn)勞動關(guān)系、拒絕配合工傷認(rèn)定、拒付賠償金的現(xiàn)象。針對此，《社會保險法》確定了工傷保險基金先行支付的原則。但地方經(jīng)辦機構(gòu)工作人員認(rèn)為，工傷保險基金先行支付存在3個難處。
《社會保險法》確立了工傷保險基金先行支付的原則。工傷保險基金先行支付涉及到個人、用人單位、第三人及社保經(jīng)辦機構(gòu)等若干主體，而新的 《工傷保險條例》卻未提及先行支付，使得實施工傷保險先行支付比基本醫(yī)療保險基金先行支付難度更大。
參保單位繳費形成工傷保險基金，實際的享受者理應(yīng)是廣大參保職工，按照權(quán)利與義務(wù)對等原則，經(jīng)辦機構(gòu)從理論上是無權(quán)將基金隨意支付給未參保繳費的用人單位或個人的。實施社保法后的先行支付給基層經(jīng)辦機構(gòu)帶來三個難處：
第一，難以掌握先行支付業(yè)務(wù)受理尺度。根據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》，先行支付的情形有兩種：一是第三人不支付或無法支付，二是用人單位不支付或無法支付。根據(jù)暫行辦法，社保經(jīng)辦機構(gòu)如何規(guī)范先行支付業(yè)務(wù)是實施先行支付的前提和基礎(chǔ)。比如第三人、用人單位出現(xiàn)不支付或無法支付情況，職工本人提出要求先行支付，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以哪個部門出具的材料為證？第三人無法確定且用人單位又拒絕支付的，又以怎樣的規(guī)范材料予以確認(rèn)？職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形等情況更難把握，特別是在確定工傷職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金等待遇時，如何確定未參加工傷保險職工的月平均工資等問題等。這些尺度不明確，社保經(jīng)辦機構(gòu)先行支付只能是空談。
第二，工傷保險基金安全難保障。首先，新《工傷保險條例》已經(jīng)將原應(yīng)由用人單位負(fù)擔(dān)的相關(guān)費用納入基金支付范圍，先行支付制度實施后，資金仍然依賴于工傷保險基金的積累，意味著又給工傷保險基金增加了支付壓力。這一制度旨在更有效地保障工傷職工權(quán)益，但不可避免地會出現(xiàn)基金支付的道德風(fēng)險。其次，第三人或用人單位規(guī)避、逃逸等種種現(xiàn)象，都有可能導(dǎo)致追償制度不能有效落實，直接危害基金安全。另外，個人向第三人請求賠償后，如果工傷保險基金已經(jīng)先行支付了，經(jīng)辦機構(gòu)如何能了解到事后具體的賠償情況？倘若追償無法到位，賬務(wù)如何處理？這些現(xiàn)實問題得不到明確，基金安全難以得到有效保障。
第三，經(jīng)辦能力難以適應(yīng)要求。在目前經(jīng)辦機構(gòu)人少事多的情況下，先行支付職能無疑又給經(jīng)辦能力尤其是先行支付后的追償帶來新的考驗，而 《社會保險法》和暫行辦法并沒有對追償作出具體明確規(guī)定。暫行辦法只明確了社保經(jīng)辦機構(gòu)并不因為先行支付而取得絕對代位求償權(quán)，職工仍可以向第三人或單位要求獲得工傷醫(yī)療費和工傷保險待遇。這也給追償帶來難度。經(jīng)辦能力如何適應(yīng)新情況的需要？如何適應(yīng)工傷保險先行支付要求？是當(dāng)前乃至今后經(jīng)辦機構(gòu)在實際工作中迫切解決的現(xiàn)實問題。
先行支付是一件新鮮事物，沒有現(xiàn)成的模式，也沒有經(jīng)驗可循，處理不好不但影響基金收支，還將引起行政訴訟。筆者建議從以下幾方面有效推進先行支付制度。
規(guī)范先行支付條件 制定完善業(yè)務(wù)流程
1.明確先行支付的受理條件。從目前情況看，先行支付須符合以下幾方面條件：一是屬于新 《工傷保險條例》的參保范圍；二是勞動關(guān)系正常；三是經(jīng)過工傷認(rèn)定；四是因第三人原因造成工傷 （如交通事故），有公安 （交警）部門出具的 《交通事故處理責(zé)任認(rèn)定書》、法院判決書；五是有用人單位未繳納工傷保險費且不支付或無法支付的相關(guān)材料；六是提出先行支付申請。
2.明確審核支付的業(yè)務(wù)流程。在符合受理先行支付條件的前提下，由經(jīng)辦機構(gòu)受理相關(guān)材料后，與同級行政主管部門共同審核確定是否認(rèn)同先行支付以及先行支付的具體待遇項目。在具體操作先行支付結(jié)算的過程中，對先行支付對象包括其中未參保人員要提出結(jié)算業(yè)務(wù)支付的軟件需求，單獨登記、結(jié)算、統(tǒng)計。對于工作時限的要求應(yīng)符合暫行辦法規(guī)定。同時，明確先行支付后負(fù)責(zé)追償?shù)木唧w時限、責(zé)任主體、具體辦法，保證基金能夠及時追償?shù)轿弧?
健全支付協(xié)調(diào)機制 提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力
實施先行支付制度后，一方面，要建立健全社保系統(tǒng)內(nèi)實施先行支付的執(zhí)法協(xié)調(diào)機制，讓維護工傷職工權(quán)益的途徑發(fā)揮應(yīng)有作用。也就是說，應(yīng)鼓勵個人或其家屬在申請先行支付工傷保險待遇前，通過仲裁或起訴等途徑向第三人或用人單位進行追償，只有在提起仲裁和起訴未果的情況下，再按照規(guī)定和程序由工傷保險基金先行支付。這樣有利于保障基金的安全。另一方面，由于經(jīng)辦機構(gòu)對工傷職工賠付的便捷優(yōu)勢，會在一定程度上造成工傷個人或親屬優(yōu)先選擇申請先行支付，那么，在先行支付工傷保險待遇后經(jīng)辦機構(gòu)取得追償權(quán)的同時，必然要求提高經(jīng)辦能力。工傷保險基金先行支付和代位追償具有很強的專業(yè)性，涉及勞動、民事、行政等多方面，需要相應(yīng)的專業(yè)人。建議在社保行政部門明確先行支付代位追償機構(gòu)，與仲裁、監(jiān)察等職能部門緊密聯(lián)系，制定先行支付追償?shù)木唧w操作流程。
此外，還要加大工傷保險的擴面參保力度，有針對性地開展監(jiān)察、稽查基數(shù)，保證工傷保險基金穩(wěn)定收入，否則，先行支付沒有資金保障。
（作者單位：江蘇省如皋市醫(yī)保處）
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
