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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
海南城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化的實(shí)踐與探索
2017-03-31 08:00:01
無憂保
基本醫(yī)療保險均等化是基本公共服務(wù)均等化的一個重要方面，我省近年在城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，本文就海南城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化，打破城鄉(xiāng)二元分割提出一些思考，并形成了一些針對性的對策與建議。
韓頌 桂俊靈
基本醫(yī)療保險均等化是基本公共服務(wù)均等化的一個重要方面，是社會公平正義對我們改革與發(fā)展在新階段的必然要求，是加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理、構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。省委高度重視城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療均等化問題，在城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，本文就海南城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化提出一些理論思考，并形成了一些有針對性的對策與建議。
一、我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化現(xiàn)狀
在城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，我省主要通過以下兩個途徑來推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化進(jìn)程。一是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度；二是積極探索，在三亞市開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化試點(diǎn)工作。目前，我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化工作已取得了很大成效。2011年，我省城鄉(xiāng)居民參保率97.62%，其中新農(nóng)合參保率98.24%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率97%。
?。ㄒ唬┌凑諊乙?guī)定，并行實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
我省新農(nóng)合采取了“三步走”的做法，即先試點(diǎn)、再擴(kuò)大試點(diǎn)、最后才在全省推廣。第一步，2002年2003年先在瓊海、澄邁和五指山等3個市縣實(shí)行試點(diǎn)。第二步，2005年2006年將試點(diǎn)擴(kuò)大到?？凇⑷齺?、儋州、屯昌、定安等市縣。第三步，2006年底以后，在全省全面推廣。我省新農(nóng)合于2006年底實(shí)現(xiàn)了全省覆蓋，比國家規(guī)劃的時間提前了兩年。我省的新農(nóng)合年度籌集基金、籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付待遇也呈逐年遞增趨勢。截至2011年底，全省累計已有1900多萬人次參合農(nóng)民受益，補(bǔ)償金額達(dá)27.3億余元。
我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作也采取了分步走的做法，即先試點(diǎn)再在全省范圍實(shí)施。第一步，2007年先在?？?、三亞、東方、屯昌等4個市縣實(shí)行試點(diǎn)。第二步，2008年再在全省范圍實(shí)施。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實(shí)施方面，我省采取了與新農(nóng)合相類似的措施，同樣以“財政補(bǔ)助加個人繳費(fèi)”為籌資方式，并逐年加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的財政投入，不斷提高人均財政補(bǔ)助和保障水平。2011年，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)166萬人，參保率已達(dá)97%，提前三年完成了國家醫(yī)改下達(dá)的參保率在90%以上的參保擴(kuò)面任務(wù)。
?。ǘ┰谌齺喪袉映青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化試點(diǎn)。
為推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保均等化進(jìn)程，我省又積極探索建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保險管理體制。省政府于2009年10月將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療“合二為一”，開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化改革試點(diǎn)。經(jīng)過一年多時間的努力，三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化在解決當(dāng)前醫(yī)療保險“城鄉(xiāng)分割、條塊分割、資源整合”等問題上有了重大突破，城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)99.99%。三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化試點(diǎn)的主要做法是：
1、優(yōu)化制度設(shè)計，統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策。按照“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務(wù)、自愿參保”等原則，三亞試點(diǎn)積極優(yōu)化制度設(shè)計，科學(xué)制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法、征繳方案和相關(guān)管理制度，在政策上統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保資格、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定，不論城鄉(xiāng)戶口，凡轄區(qū)內(nèi)未能納入職工醫(yī)保的居民，均可參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險，使城鄉(xiāng)居民享受到相同的醫(yī)療服務(wù)待遇。
2、整合服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，降低制度運(yùn)行成本。三亞試點(diǎn)遵循“制度構(gòu)架統(tǒng)一、管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一”的一體化原則，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中心兩個單位進(jìn)行機(jī)構(gòu)整合和職能合并，成立了市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心；同時，將原各鎮(zhèn)社會保險服務(wù)站和農(nóng)村合作醫(yī)療管理站進(jìn)行整合為“三亞市社會保障服務(wù)站”。在各鎮(zhèn)轄區(qū)村委會設(shè)立勞動保障服務(wù)站，由村（居）委會主任兼任站長，配備一名專職人員負(fù)責(zé)社會保障工作，其補(bǔ)貼和工作經(jīng)費(fèi)由市財政列入年度預(yù)算。
3、統(tǒng)一信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享。依托醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，將城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民和民政醫(yī)療救助信息系統(tǒng)“三合一”，納入“金保”工程 ，實(shí)行全市聯(lián)網(wǎng)管理，尤其是將網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)延伸到村衛(wèi)生室，在村衛(wèi)生室中也推廣使用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，為參保居民從參保、繳費(fèi)、就醫(yī)和待遇支付等方面提供方便快捷的服務(wù)。
4、統(tǒng)一基金管理，嚴(yán)格基金使用。三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的管理使用嚴(yán)格依照國家、省有關(guān)基金管理辦法、基金會計核算、財務(wù)管理及專項審計等制度執(zhí)行，其個人繳費(fèi)、各級財政補(bǔ)助資金全部納入社會保障基金財政專戶，實(shí)行專戶儲存、專戶管理和收支兩條線管理。同時，建立醫(yī)保信息披露和監(jiān)督機(jī)制，定期公示全市基金使用情況，接受社會各界和群眾的監(jiān)督，保證制度平穩(wěn)健康運(yùn)行。
二、我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化方面存在的問題
（一）在城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保制度全覆蓋基礎(chǔ)上，實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，使我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保比全國要求提前了一年實(shí)現(xiàn)全省覆蓋，但在制度實(shí)施過程中也存在一些問題與不足。
1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各自實(shí)施過程中，存在著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制嚴(yán)重不足，新農(nóng)合保障水平有待進(jìn)一步提高，抗風(fēng)險能力弱的問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保方面，存在著信息化程度低。同時，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等制度銜接不夠，部分參保人員特別是進(jìn)城農(nóng)民工存在重復(fù)參保和享受雙重待遇的問題。
2、隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和城鄉(xiāng)“二元分割”格局逐漸被打破，以城鄉(xiāng)界限和戶籍界限來設(shè)計醫(yī)療保險制度并以此來界定參保對象的醫(yī)保模式，日益成為制約基本醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的制度瓶頸。例如，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民在享受醫(yī)保政策上存在差異化，不符合基本公共服務(wù)均等化的根本要求，也存在著機(jī)構(gòu)重疊，職能分散，條塊分割，信息資源不能共享的問題。還有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各自運(yùn)行，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍窄，基金抗風(fēng)險能力差。
?。ǘ┤齺喪谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化試點(diǎn)存在一些問題與不足。一是經(jīng)辦人員數(shù)量明顯不足，服務(wù)質(zhì)量難以提高，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難以實(shí)行細(xì)化管理。二是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的保障水平還不夠高。目前，尚有近半醫(yī)療費(fèi)仍須由患者自負(fù)。三是個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在變相漲價，大處方、濫用抗生素、大檢查，提供不必要服務(wù)和過度服務(wù)等誘導(dǎo)需求行為，存在患者醫(yī)療花費(fèi)與醫(yī)院提供服務(wù)質(zhì)量不均等等問題。四是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩者間目前存在制度轉(zhuǎn)換接續(xù)難、機(jī)構(gòu)設(shè)置重復(fù)、經(jīng)辦人員身份待遇差別大等問題。
三、進(jìn)一步推進(jìn)我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險均等化的對策與建議
?。ㄒ唬┻M(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，一是針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦人員編制不足問題，建議參照全國和中部省市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制情況 ，增加我省新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制，進(jìn)一步增強(qiáng)新農(nóng)合的監(jiān)管力量。二是針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平和保障水平不高問題，建議根據(jù)我省財力和農(nóng)民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及農(nóng)民個人繳費(fèi)水平，探索建立穩(wěn)定的、合理增長的籌資機(jī)制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保方面，一是針對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)落后問題，建議省級財政在條件許可的情況下，進(jìn)一步追加對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的投入。二是針對重復(fù)參保和享受雙重待遇的問題。建議有關(guān)部門進(jìn)一步研究完善相關(guān)制度，以確保居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。
?。ǘ┻M(jìn)一步做好三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化試點(diǎn)工作。針對三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化試點(diǎn)過程中存在的問題，建議：一是強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，明確要求隨經(jīng)濟(jì)增長而逐年加大對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財政投入，以形成逐步增長的財政保障機(jī)制，不斷提高對參保居民的保障水平。二是建立健全醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，完善基金管理辦法，建立醫(yī)保信息披露和監(jiān)督機(jī)制。三是根據(jù)試點(diǎn)現(xiàn)有人員編制、服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量，合理配備三亞市、區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。四是完善規(guī)范醫(yī)療行為的激勵機(jī)制和約束機(jī)制，采取按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制等多種付費(fèi)方式，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量增長幅度。
?。ㄈ┓e極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的一體化改革，在合適的時候，進(jìn)一步擴(kuò)大城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化試點(diǎn)。盡管三亞試點(diǎn)過程中仍存在一些這樣或那樣的問題，但比較而言，它在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險均等化方面具有明顯優(yōu)勢。一是“一體化”實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，既有利于維護(hù)社會保障制度的公平性，也可以滿足城鄉(xiāng)居民的不同需求，更有利于降低制度的運(yùn)行成本，同時，也打破身份壁壘，有利于醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。
應(yīng)該說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“二合一”已是大勢所趨，目前，理論界對此形成了共識，實(shí)踐中，國內(nèi)一些兄弟?。▍^(qū)、市）包括與我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化水平相近的寧夏也紛紛開始探索實(shí)踐這樣的改革。這種政策既不增加財政負(fù)擔(dān)，也不增加參保人個人負(fù)擔(dān)，我們應(yīng)努力為之。
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