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醫(yī)患兩得利 管理要加強(qiáng)
2017-04-01 08:00:01
無憂保
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是我國醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。
2009年新醫(yī)改方案明確提出，“鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革”。2011年，北京市終于邁出醫(yī)保付費(fèi)方式改革第一步。
從145元到1175元的無奈
在醫(yī)院和患者的角力過程中，患者永遠(yuǎn)處于弱勢的地位。
近日，記者在北京某醫(yī)院的婦產(chǎn)科遇到一位孕婦。這位孕婦告訴記者，因?yàn)閼言胁坏?個(gè)月，只希望看看雌二醇、孕酮、人絨毛膜促性腺激素3項(xiàng)指標(biāo)是否在正常范圍。不曾想，本來145元的檢查，大夫卻開了1175元的檢查單。
“有20多項(xiàng)檢查項(xiàng)目我并不想做，大夫也沒有告訴我有什么用。這20多項(xiàng)中，我的某些指標(biāo)并不在正常范圍內(nèi)，我問大夫是不是說明我的寶寶有問題，可大夫卻說那些指標(biāo)無關(guān)緊要。既然無關(guān)緊要為什么要我白白多抽4管血，還要多花1000元？”
記者在這位孕婦的血檢報(bào)告結(jié)算單上發(fā)現(xiàn)，有365元的檢查項(xiàng)目采用的是進(jìn)口試劑，而同樣的項(xiàng)目在另外一家三甲醫(yī)院采用的是國產(chǎn)試劑，價(jià)格僅僅為102元。
門診治療尚且如此，對于同一病種來說，住院治療的項(xiàng)目和費(fèi)用更是千差萬別。北京市醫(yī)保中心的一項(xiàng)調(diào)查表明，就闌尾炎的住院診治來說，同樣都是三級醫(yī)院，患者出院結(jié)算費(fèi)用，最高的平均達(dá)到6000多元，最低的平均只有2000出頭，
某些醫(yī)院為了增加收入，肢解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)檢查化驗(yàn)、使用高檔設(shè)備等伎倆層出不窮。在北京市醫(yī)保中心的一次例行檢查中，竟然發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院診治闌尾炎時(shí)使用了 “太空艙”，使用一次，住院費(fèi)用就增加2000元錢。
為何有的醫(yī)院 “小病大治”卻如此明目張膽？北醫(yī)三院一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者，主要因?yàn)獒t(yī)患雙方的信息不對稱： “大部分患者并不懂醫(yī)學(xué)，只能被動(dòng)地接受檢查和化驗(yàn)。醫(yī)院掙的其實(shí)很多都是檢查化驗(yàn)的錢。”
醫(yī)生的這種做法一定程度上也與醫(yī)保 “按項(xiàng)目”的付費(fèi)方式有關(guān)。目前，我國醫(yī)保主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，按照診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備等醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目收費(fèi)。北京市于1999年把這些項(xiàng)目具體劃分為4600多項(xiàng)，但沒有明確規(guī)定患者到醫(yī)院之后到底該接受哪些項(xiàng)目服務(wù)、某一項(xiàng)目到底該做多少次。
利益的驅(qū)動(dòng)刺激了過度醫(yī)療服務(wù)行為的產(chǎn)生。 “北京全市醫(yī)保基金支出過快增長，醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，所以，醫(yī)保付費(fèi)制度改革迫在眉睫。”北京市人社局副局長孫彥說。
從做 “加法”到做 “減法”的轉(zhuǎn)身
從去年8月1日起，北京市6家醫(yī)院啟動(dòng)按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)。在全國不少地方普遍實(shí)行單病種付費(fèi)的背景下，北京市的改革格外引人注目。
按病種分組付費(fèi)是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用控制方式，即根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。
北京市人社局副巡視員張大發(fā)表示，北京市之前也是單病種付費(fèi)，選擇的疾病相對單純，對復(fù)雜病的處理相對簡單。而按病種分組付費(fèi)則幾乎把全部疾病都分到不同的組管理，更為科學(xué)。“以前老年人做闌尾炎手術(shù)可能會有很多并發(fā)癥，單病種付費(fèi)可能只報(bào)銷幾千元，但實(shí)際花費(fèi)是可報(bào)銷費(fèi)用的幾倍，很多醫(yī)院就不愿意收治。現(xiàn)在這類病種會根據(jù)實(shí)際情況納入高一級別的病種或病組，其定額支付標(biāo)準(zhǔn)會高很多。”
按病種分組付費(fèi)方式有效控制醫(yī)療費(fèi)用的訣竅在于特殊的激勵(lì)機(jī)制。參保人員只要確認(rèn)歸入某一病組，住院費(fèi)就固定了，最后，不論參保人員住院實(shí)際花費(fèi)高于或低于這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹁炊~標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超過定額部分由醫(yī)院補(bǔ)齊，如有結(jié)余則成為醫(yī)院收入。
今年，北京市選擇108個(gè)病種組為試點(diǎn)病種范圍,定額標(biāo)準(zhǔn)為2010年同一病組的社會平均醫(yī)療費(fèi)用。以病組 “其他開顱術(shù)、伴重要合并癥及伴隨病”為例，確定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)為54943元。如患者住院實(shí)際費(fèi)用為50000元，則醫(yī)院會有4943元的差額收入；如果花費(fèi)為60000元，則醫(yī)院要承擔(dān)5057元的額外費(fèi)用。
其實(shí)，改革對于醫(yī)院來說并不吃虧，試點(diǎn)醫(yī)院之一的北醫(yī)三院就是很好的例證。該院醫(yī)保辦主任胡牧告訴記者，改革以后，北醫(yī)三院的平均住院日縮短了，7.23天為全國最低。而醫(yī)院的日均費(fèi)用為全市最高，資金費(fèi)用又比全市平均水平低9%，醫(yī)院的單位產(chǎn)出增加了。 “如此一來，以前努力做 ‘加法’制造過度醫(yī)療的醫(yī)院，開始努力做‘減法’。”
此外，參?；颊呖蓽p輕醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。比如，實(shí)行按病種分組付費(fèi)后，參保人員使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，也不再區(qū)分甲類、乙類，均按甲類項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，個(gè)人不再承擔(dān)先行負(fù)擔(dān)部分。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過定額以上部分，患者個(gè)人不用負(fù)擔(dān)。
改革對患者的就醫(yī)模式也并沒有實(shí)際影響。記者在北醫(yī)三院的出院結(jié)算處隨機(jī)采訪了幾位出院患者，他們均反映，實(shí)行按病種分組付費(fèi)后，他們的就診流程、醫(yī)保報(bào)銷范圍都不變，仍然按照以前的住院費(fèi)用結(jié)算方式，持社?？ň歪t(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。
從“小病大治”到“大病小治”的隱憂
去年10月12日，北醫(yī)三院成為北京市第一家按病種分組進(jìn)行醫(yī)保支付的醫(yī)院。之所以在正式試點(diǎn)兩個(gè)多月以后才啟動(dòng)，是因?yàn)楸本┦幸笤圏c(diǎn)醫(yī)院必須要闖過 “三關(guān)”才能驗(yàn)收合格。
這 “三關(guān)”別有深意。張大發(fā)介紹說，第一，醫(yī)院的查詢和結(jié)算系統(tǒng)要經(jīng)過驗(yàn)收，為了讓醫(yī)生在患者一住院時(shí)就可為其自動(dòng)生成相應(yīng)病組；第二，醫(yī)院的住院病例首頁符合率要達(dá)到95%以上，也就保證了醫(yī)療費(fèi)用支付的合理性，是保證醫(yī)、保、患三方利益的關(guān)鍵；第三，醫(yī)院所做的108個(gè)病組的臨床路徑和診療規(guī)范，必須經(jīng)過衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。保證參保病人入院確診后有一整套標(biāo)準(zhǔn)治療流程，該做的檢查、該用的藥品要按照診療規(guī)范落實(shí)。
盡管防微杜漸，然而，按病種分組付費(fèi)確實(shí)也存在一些隱憂。胡牧表示，由于分組會直接影響支付費(fèi)用，按照國際慣例，有些醫(yī)生可能會更改診斷的次序使病人劃入高補(bǔ)償價(jià)格的分組；又因?yàn)槭且员姸噌t(yī)院平均成本來制定價(jià)格，因此，對于任一醫(yī)院，其診療價(jià)格有可能高于實(shí)際成本。其結(jié)果可能導(dǎo)致醫(yī)院刻意壓縮診療服務(wù)，把大病治成小病。
醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對此采取的主要方式是加強(qiáng)監(jiān)控與處罰，比如，若定點(diǎn)醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金將不予支付，并將按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行業(yè)通報(bào)、嚴(yán)肅處理。
一種順暢科學(xué)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制更是雙方渴求的。 “定額標(biāo)準(zhǔn)是全市平均值，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能否通過談判在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候有所提高？現(xiàn)在醫(yī)保支出占到我院收入的30%，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)相對于醫(yī)院來說還是處于強(qiáng)勢地位。”胡牧說。
截至2011年12月25日，北醫(yī)三院的按病種分組病例為1300多例，占醫(yī)保出險(xiǎn)的40%。胡牧認(rèn)為，總體來看，這項(xiàng)工作進(jìn)展順利，堅(jiān)持做下去，5年以后會上一個(gè)大臺階。
在中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來，這項(xiàng)改革更有“四兩撥千斤”的效果。“新醫(yī)改啟動(dòng)幾年了，直接推行醫(yī)藥分開阻力很大。醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制可以避開這個(gè)矛盾，不再糾纏于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)不應(yīng)該漲、藥價(jià)能不能降。它以較小的利益調(diào)整使得醫(yī)?；既叩靡妫瑥亩鴰?dòng)其他方面的改革、盤活全局。從這個(gè)意義上來說，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制是新醫(yī)改成功的關(guān)鍵。”
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