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推進 鞏固 強化
2017-04-01 08:00:01
無憂保
2011年被稱為醫(yī)改攻堅之年。作為新醫(yī)改的重要組成部分，全民基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋95%以上的城鄉(xiāng)居民。對于一個擁有13億人口的發(fā)展中國家，這是舉世矚目的偉大成就。
黨中央、國務(wù)院高度重視民生工作，這既賦予我國醫(yī)療保險事業(yè)難得的發(fā)展機遇，也提出了更新更高的時代要求。全國醫(yī)療保險系統(tǒng)的干部職工團結(jié)拼搏、無私奉獻，推動醫(yī)療保險工作進入快速發(fā)展時期，全民醫(yī)保格局初步形成。
全面推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
全國90%的地方開展門診統(tǒng)籌，基本完成 “765”三項任務(wù)
趙岐是河北省保定市富昌園社區(qū)的退休人員，老伴無工作、無養(yǎng)老金。幾年前，老伴眼睛患白內(nèi)障，病情嚴重到擇菜分不清菜和草的地步，可4000元的手術(shù)費讓一家人一籌莫展。2011年，趙岐的老伴參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，通過做手術(shù)，老伴又看到了 “久違的光明”。
趙岐夫婦受益于我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)。這項制度2007年試點、2009年全面推開、2011年取得突破性進展。
在組成全民醫(yī)保的三項主體制度中，較之新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起步最晚，2009年才全面推開。短短3年間，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到2.16億人，占全部城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)4.66億人的46.4%。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面向未成年人、老年人、低保人員、重度殘疾人、無業(yè)居民，由于切實提高了醫(yī)療待遇水平，從而減輕了城鎮(zhèn)弱勢群體看病的負擔。
按照國務(wù)院部署，人社部2011年與財政部聯(lián)合發(fā)文，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助標準由不低于年人均120元提高到200元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保讓老百姓得到實惠，待遇水平進一步提高， “765”三項任務(wù)基本完成。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例由2008年的54％提高到今年的70％左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額達到當?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲?倍以上，且均不低于5萬元。
全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險取得突破性進展，還在于各地普遍開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，使得居民醫(yī)保由“保大病、保住院”的單一保障模式向 “門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變。
吳秀華是四川省成都市溫江區(qū)的居民，她驚喜地發(fā)現(xiàn)，從2011年開始，她可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。這是2011年7月成都市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的惠民舉措，650萬名城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)任一門診統(tǒng)籌醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用都能報銷。
去年5月24日，人社部印發(fā)《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》，明確提出門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付比例不低于50%的要求，對各地開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起到了積極推動作用。
特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌14個重點聯(lián)系城市，在實現(xiàn)門診統(tǒng)籌率先啟動、穩(wěn)健運行的同時，著力探索體制機制創(chuàng)新，破解重點難點問題，在支付政策、就醫(yī)管理、付費機制、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面進行深入探索，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作創(chuàng)造經(jīng)驗，發(fā)揮了引導(dǎo)示范作用：
石家莊將31種急診搶救病種、3種大病病種、9種慢性病種和普通病病種列入門診統(tǒng)籌項目，不增加居民負擔，使用新增加的財政補助資金，建立門診統(tǒng)籌基金；
長沙根據(jù) “人頭付費”的指導(dǎo)精神，對參保居民門診就醫(yī)實行 “三定”，即定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)療服務(wù)對象、定門診醫(yī)療費用，引導(dǎo)就醫(yī)下沉，節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療成本。
當前，全國90%以上的地方建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，比2010年提高了10個百分點，順利完成國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定的目標任務(wù)。
統(tǒng)籌銜接醫(yī)療保險制度
90%的地區(qū)實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)即時結(jié)算，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得實效
從2011年10月起，河南省洛陽市各縣 （市）參加職工醫(yī)保的人員發(fā)現(xiàn)，他們在市級醫(yī)院住院也可以即時結(jié)算了，不用再來回奔波到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)藥費用?？h （市）職工醫(yī)保報銷比例與市級 “看齊”，得益于洛陽市實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。
“十二五”時期，我國提出要更加注重人民群眾的幸福安康，大力促進社會公平、正義與和諧，這就要求醫(yī)療保障領(lǐng)域要更加注重制度政策協(xié)調(diào)，更加注重區(qū)域間轉(zhuǎn)移接續(xù)，更加注重保障體系功能銜接。
2011年，各地加快推進地區(qū)統(tǒng)籌工作。這項工作既包括統(tǒng)籌層次的提高，全面實現(xiàn)地 （市）級統(tǒng)籌、探索實施省級統(tǒng)籌等內(nèi)容，也包括地區(qū)之間建立協(xié)調(diào)合作機制，解決信息資源共享、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等問題。
云南省居民醫(yī)保從2007年啟動之初，就一步到位實行市 （州）級統(tǒng)籌，職工醫(yī)保按照 “試點先行、以點帶面、逐步推開”的工作思路順利推進。目前，全省16個市州中，有15個已經(jīng)實現(xiàn)市 （州）級統(tǒng)籌。
截至2011年9月底，全國13個省 （區(qū)、市）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保全部實現(xiàn)市 （地）統(tǒng)籌，其他省市大部分地方實現(xiàn)了市 （地）級統(tǒng)籌。同時，人社部大力推進醫(yī)療費用即時結(jié)算， “跑腿墊付”正在逐漸成為歷史。全國90%的地區(qū)實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算，云南、福建等省實現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)算，京津滬實現(xiàn)市內(nèi)即時結(jié)算。
與此同時，各地積極開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索，整合管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。
寧夏回族自治區(qū)全區(qū)實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以繳費檔次和待遇選擇取代城鄉(xiāng)身份差異?？紤]到城鄉(xiāng)居民承受能力不同，寧夏對參保繳費機制進行分級，實行一制多檔，3個繳費檔次由城鄉(xiāng)居民自愿選擇。
杭州市將原來由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的醫(yī)療救助調(diào)整到人社部門，統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，形成了職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和醫(yī)療救助的 “2+1”管理模式。同時，杭州積極打造醫(yī)?；痉?wù)平臺，實施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化、網(wǎng)格化管理，全面推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。
從經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)到發(fā)達地區(qū)，各地醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作不斷創(chuàng)新，寶貴經(jīng)驗不斷積累。
天津市、重慶市、寧夏回族自治區(qū)，以及湖北鄂州、浙江嘉興、海南三亞等40多個城市，都實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，增強了群眾對抗疾病風險的能力。
不斷探索付費方式改革
“三個結(jié)合”、“兩個機制”，為醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供重要支撐
9年來，吉林省長春市的孔令杰一直照顧患有尿毒癥的母親。盡管參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，老人每年血液透析的自付費用仍然高達5萬元，讓孔令杰兄妹四人陷入沉重的經(jīng)濟負擔。
2011年2月起，長春市一名尿毒癥患者只需400元，就可以在區(qū)級醫(yī)院進行一年的血液透析。與以往動輒四五萬元的自付費用相比，個人負擔微乎及微。這是吉林省長春市推進付費方式改革、建立談判議價機制后帶來的新變化。
全民醫(yī)保制度框架的確立、醫(yī)?；鹗罩б?guī)模迅速擴大、改革付費方式，為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了重要支撐。
在新形勢下，各級醫(yī)療部門不再是不問價格、只管付錢的 “賬房先生”，而是必須當好醫(yī)?；鸬?“看門人”。2011年5月，人社部制定印發(fā) 《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，開展專題培訓(xùn)，建立重點聯(lián)系工作制度，確定40個部重點聯(lián)系城市，組織制定付費方式改革技術(shù)指導(dǎo)手冊。
《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》明確提出了 “三個結(jié)合”和 “兩個機制”，具有里程碑式意義，即：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付；結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費；結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費；建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制。
好的頂層設(shè)計，離不開艱苦的基層探索。在這場醫(yī)療保險工作攻堅戰(zhàn)中，中央、地方上下聯(lián)動，全國各地的付費方式改革工作遍地開花。
上海推行以項目付費為基礎(chǔ)，住院病種按病種付費、醫(yī)?？傤~預(yù)付等多種支付方式并存的混合支付模式。
長春對基金支付與個人負擔實行“雙向定額”管理，主動參與醫(yī)療服務(wù)議價談判，引入公立醫(yī)院與民營醫(yī)院競爭機制，嘗試藥品耗材批量采購。
鎮(zhèn)江建立醫(yī)療機構(gòu)的自我管理約束機制，均衡醫(yī)、藥、保三方博弈，制度內(nèi)費用報銷比達87%。
付費方式改革，不僅積極配合開展門診統(tǒng)籌、提高支付限額等措施，也順利保證醫(yī)療保險基金收支基本平衡。截至2011年10月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入3811億元，支出3052億元，結(jié)余率20%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入373億元，支出302億元，當期結(jié)余71億元，結(jié)余率19%。
醫(yī)療保障既關(guān)乎人民生活的幸福安康，也與社會的和諧穩(wěn)定息息相關(guān)。2011年2月15日至16日，在規(guī)?？涨暗娜珖t(yī)改工作會議上，67項醫(yī)改任務(wù)中涉及人社部職能的有34項，其中醫(yī)療保險部門參與20項，牽頭的有16項。
然而，醫(yī)療保障制度是公認的世界難題。在這一無比艱巨的醫(yī)改攻堅戰(zhàn)中，全國各級醫(yī)療保險系統(tǒng)上下齊心，頂層設(shè)計與基層探索并重，為新醫(yī)改不斷取得勝利保駕護航。
我們相信，從2009年的“走向全民醫(yī)保”，再到2010年的“推進全民醫(yī)保”，醫(yī)療保險工作以“鞏固全民醫(yī)保”為主線，必將繼續(xù)強化全民醫(yī)保這一具有重大歷史意義的偉大事業(yè)。
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