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醫(yī)保新規(guī)實(shí)施后職工看病怎么報(bào)銷
2017-04-01 08:00:01
無(wú)憂保
2012年1月1日起，新的《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》正式實(shí)行，與原政策相比，報(bào)銷比例、最高支付限額等均有提高，隨著新《細(xì)則》的實(shí)行，很多市民對(duì)具體的報(bào)銷待遇等問(wèn)題尤其關(guān)注。昨日（5日），市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)新《細(xì)則》進(jìn)行了全面解析，同時(shí)表示，市醫(yī)保中心熱線電話將持續(xù)開(kāi)通，市民如果有疑問(wèn)可以繼續(xù)撥打咨詢電話咨詢：83865000、83865007。
解析
靈活就業(yè)人員屬職工醫(yī)保范疇
按照《細(xì)則》，石市轄區(qū)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。轄區(qū)所有具有城鎮(zhèn)常住戶籍并與當(dāng)?shù)赜萌藛挝淮嬖趧趧?dòng)關(guān)系的在職職工、退休、退職人員(以下統(tǒng)稱職工)以及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，均為職工基本醫(yī)保的實(shí)施對(duì)象。非轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍職工，初次申請(qǐng)參加職工基本醫(yī)保的，應(yīng)具備在申請(qǐng)參保前與本轄區(qū)用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系12個(gè)月以上，并同時(shí)在該單位已參加本轄區(qū)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)12個(gè)月以上兩個(gè)條件。“符合上述兩個(gè)條件的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。”相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，在石市轄區(qū)就業(yè)的外國(guó)人列入職工基本醫(yī)保實(shí)施范圍。
靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。
特別提醒
有下列情形之一的靈活就業(yè)人員，暫不列為本轄區(qū)職工基本醫(yī)保實(shí)施對(duì)象：未在檔案寄存機(jī)構(gòu)存檔或登記的人員；未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員；超過(guò)法定退休年齡不符合退休條件的人員；患有嚴(yán)重疾病完全喪失勞動(dòng)能力的人員。
職工基本醫(yī)保費(fèi)按月繳納
職工醫(yī)?；踞t(yī)?；鹩上铝许?xiàng)目構(gòu)成：用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)；職工繳納的基本醫(yī)保費(fèi)；基本醫(yī)保費(fèi)的滯納金；基本醫(yī)?；鸬睦ⅲ回?cái)政補(bǔ)貼；依法納入基本醫(yī)保基金的其他資金。
按照《細(xì)則》規(guī)定，職工基本醫(yī)保費(fèi)，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納；在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員以繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費(fèi)。基本醫(yī)保費(fèi)按月繳納。參保職工從繳納基本醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)保待遇。
關(guān)鍵詞：視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限
職工繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。
視同繳費(fèi)年限：是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的工齡。
實(shí)際繳費(fèi)年限：是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。
石市職工最低繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限為女滿25年，男滿30年，最低實(shí)際繳費(fèi)10年。
參加基本醫(yī)保的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限和在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到石市規(guī)定的，退休后不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇。未達(dá)到最低繳費(fèi)年限和最低實(shí)際繳費(fèi)年限的，有用人單位的，由退休前所在用人單位按當(dāng)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率一次性繳足；靈活就業(yè)人員，應(yīng)由本人按當(dāng)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率一次性繳足。
個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入石市的，其調(diào)出地人社部門(mén)認(rèn)定的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限達(dá)到石市最低繳費(fèi)年限，且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到10年以上的，可享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。距法定退休年齡不足10年的，有接收單位的，參保時(shí)由接收單位按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳在石市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部分；沒(méi)有接收單位的靈活就業(yè)人員，參保時(shí)由本人按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳在石市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部分。
政策解析
按照《細(xì)則》，用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，對(duì)不按時(shí)參保的，應(yīng)按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)。補(bǔ)繳段期間，不予補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。凡恢復(fù)參保的，應(yīng)補(bǔ)繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(fèi)。參保后欠繳基本醫(yī)保費(fèi)在3個(gè)月及以內(nèi)的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)準(zhǔn)予報(bào)銷，按規(guī)定補(bǔ)劃個(gè)人賬戶；欠費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，補(bǔ)繳用人單位及個(gè)人欠費(fèi)后，給予補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費(fèi)，到同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納，由銀行代為扣繳。
職工醫(yī)保設(shè)立個(gè)人賬戶
同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)保的職工建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶由下列項(xiàng)目構(gòu)成：職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費(fèi)；按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)；個(gè)人賬戶的利息。
用人單位和職工預(yù)繳基本醫(yī)保費(fèi)的，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為其一次性劃入個(gè)人賬戶。常駐外地在職職工和易地安置退休人員的個(gè)人賬戶資金，撥付至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人。
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種和普通病種共設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)
用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)，扣除劃入個(gè)人賬戶、意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)后的部分作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付下列費(fèi)用：普通病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；慢性病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；急診搶救病種(共36種)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；特殊病病種(包括惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能不全門(mén)診透析、器官移植后門(mén)診使用抗排異反應(yīng)藥物)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；甲類傳染病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；丙型肝炎抗病毒治療的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；住院醫(yī)療費(fèi)；按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)。
慢性病病種和普通病種起付標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種和普通病種共設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的比例按普通病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的年度限額按病種費(fèi)用水平類別分別確定，費(fèi)用水平較高的病種為2500元，費(fèi)用水平較低的病種為1500元。患有兩種以上慢性病的，年度支付限額就高計(jì)算，限額不累計(jì)。
急診搶救病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)
急診搶救病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行，急診搶救病種目錄由市人社部門(mén)制定。特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)的支付辦法執(zhí)行。
白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)
單眼白內(nèi)障病種門(mén)診超聲乳化加人工晶體置入醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行。
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)
按照《細(xì)則》規(guī)定，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，分別為：
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為400元，退休人員為300元；
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為600元，退休人員為500元；
市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為800元，退休人員為700元；
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為1000元，退休人員為900元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，第二次及以后住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)在所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于300元。
關(guān)鍵詞：一次住院
“職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。”相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，住院醫(yī)療費(fèi)未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。一次住院診治過(guò)程跨年度的，按出院結(jié)算時(shí)間確定本次住院的結(jié)算年度。
職工就醫(yī)用藥報(bào)銷比例
職工采用《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付10%(腎透析5%)；使用《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付5%；使用單價(jià)在1000元及以上的一次性醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付20%，其余部分由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，有限價(jià)的，實(shí)行限價(jià)支付，超出部分個(gè)人自付。
轉(zhuǎn)往外地住院治療如何報(bào)銷
“轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高4個(gè)百分點(diǎn)。”相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，結(jié)算年度計(jì)算(結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為20萬(wàn)元。
超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)
超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的，可以按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定辦理；不實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定，按醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度計(jì)算，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由保險(xiǎn)人賠付90%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)由保險(xiǎn)人賠付醫(yī)療費(fèi)的限額為20萬(wàn)元。
職工在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通病種和慢性病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人自付的，由本人使用社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)中的個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。職工診治急診搶救病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、在外地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，診治終結(jié)后，由用人單位報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定報(bào)銷。
門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一選
普通病種、慢性病病種門(mén)診就醫(yī)，由參保人員自主選擇同一家基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按自然年度一定一年不變。因病情需轉(zhuǎn)診的，門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
參保人員就醫(yī)，原則上以參保當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為主，因所住協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需要轉(zhuǎn)往外地診治的，按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在京、津、滬三地三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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