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跳出“小圈子” 融入“大圈子”
2017-04-01 08:00:01
無憂保
一項(xiàng)制度的好壞，廣大人民群眾最有發(fā)言權(quán)。作為我國醫(yī)保制度改革的先行者——鎮(zhèn)江，17年來，他們創(chuàng)新工作思路，始終把廣大參保人員的利益放在第一位。三任醫(yī)保局長感慨萬千：“醫(yī)保是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作。只要是老百姓關(guān)心的，就是我們關(guān)注的。”正因如此，鎮(zhèn)江實(shí)現(xiàn)了從職工醫(yī)保向全民醫(yī)保的突破性進(jìn)展，走出了一條具有鎮(zhèn)江特色、公平與效率均衡協(xié)調(diào)發(fā)展的改革之路。醫(yī)保在緩解群眾看病難、看病貴問題上發(fā)揮的作用越來越大?？梢哉f，在我國醫(yī)改面臨重重困難的今天，鎮(zhèn)江醫(yī)保具有標(biāo)本意義。
全民醫(yī)保 圓百姓夢
“目前，鎮(zhèn)江建立了多層次的醫(yī)保體系，改革實(shí)現(xiàn)了由單一向多元、由城鎮(zhèn)向農(nóng)村、由職工向全民的跨越。”江蘇省醫(yī)保中心主任胡大洋坦言?？梢哉f，胡大洋道出了鎮(zhèn)江醫(yī)保17年創(chuàng)新之路的秘訣：跳出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的 “小圈子”，建立起面向社會各類人員的 “大圈子”，在制度上建立覆蓋全體百姓的多層次的醫(yī)保體系，讓百姓病有所醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)了 “人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)。
同時，鎮(zhèn)江還解決了無力參保人員的大病住院問題；對農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民、職工子女、學(xué)生等人員實(shí)施 “交小錢、保大病”的合作醫(yī)療保險(xiǎn)；對離退休人員實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)集中統(tǒng)籌制度；對高收入人群建立補(bǔ)充醫(yī)療保障制度；對困難人群建立醫(yī)療救助體系。截至今年年底，鎮(zhèn)江有223萬人參保，城鎮(zhèn)職工參保率達(dá)99%，城鄉(xiāng)居民參保152萬人，農(nóng)村居民醫(yī)保覆蓋率達(dá)96%，其他人員參保30多萬人。
購買服務(wù) 實(shí)現(xiàn)三贏
醫(yī)療是一個特殊的消費(fèi)市場，由于專業(yè)性強(qiáng)、信息不對稱，導(dǎo)致參保人員被動消費(fèi)， “大處方、大檢查”現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保作為一個 “新生兒”，不僅要面對每年以10%速度增長的醫(yī)療費(fèi)，而且還要保證基金不出險(xiǎn)。鎮(zhèn)江是等上面的紅頭文件，還是大膽創(chuàng)新改革？鎮(zhèn)江選擇了后者。
2009年，他們采取政府購買服務(wù)的方式降低醫(yī)保費(fèi)用，代表廣大參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，改變醫(yī)院請客、醫(yī)保買單的局面。這一決定讓長期處于優(yōu)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐下來與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談服務(wù)，談價格，談管理。可以說，鎮(zhèn)江醫(yī)保開創(chuàng)了政府購買服務(wù)的先河，提升了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)意識，使其合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，讓老百姓看到了醫(yī)療保險(xiǎn)的社會功能。
“通過政府購買服務(wù)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從賣藥向賣服務(wù)轉(zhuǎn)變，促使他們主動提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏。”鎮(zhèn)江市人社局局長秦雙林直言。對此，財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所劉軍民表示，政府購買公共服務(wù)是一種政府承擔(dān)、定項(xiàng)委托、合同管理、評估兌現(xiàn)的新型公共服務(wù)提供方式，鎮(zhèn)江醫(yī)保運(yùn)用政府購買服務(wù)的方式不僅實(shí)現(xiàn)了三贏，而且在全國起到了示范作用。
付費(fèi)改革 效率倍增
醫(yī)保有兩大功能。一是籌資，分擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；二是付費(fèi)，控制服務(wù)品質(zhì)。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須扮演好參保者代言人的角色，運(yùn)用不同的付費(fèi)方式為參保人員購買好的醫(yī)療服務(wù)。
在17年醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的探索中，鎮(zhèn)江醫(yī)保實(shí)行定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)院就出現(xiàn)了分解處方、重復(fù)掛號、二次入院等現(xiàn)象，使醫(yī)保費(fèi)用超支；醫(yī)保部門實(shí)行總額控制，定點(diǎn)醫(yī)院就有偷工減料，降低服務(wù)質(zhì)量的問題。面對 “你有政策、我有對策”的對決，鎮(zhèn)江醫(yī)保工作者深深感到，付費(fèi)機(jī)制如果不合理，即使籌措再多的基金也辦不成好事，必須改革不合理的付費(fèi)機(jī)制，向管理要效率。2003年他們決定實(shí)行按人頭結(jié)算付費(fèi)。
改革醫(yī)保付費(fèi)方式后效果如何？鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算中心主任李一平坦言： “實(shí)行以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理支付方式，就是財(cái)政依據(jù)社區(qū)醫(yī)院的固定就診人頭數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)用，如果服務(wù)好、留得住病人，那么醫(yī)院就能獲得更多政府補(bǔ)貼。此方法不僅約束了社區(qū)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用，而且激勵醫(yī)院改善服務(wù)、留住病人，是一種新的利益機(jī)制。”
長效機(jī)制 長遠(yuǎn)發(fā)展
隨著醫(yī)保改革的不斷深入，老百姓對醫(yī)保的期望值不斷提高。如何吸引他們參保、續(xù)保成了新問題。鎮(zhèn)江醫(yī)保決策者認(rèn)識到，只有讓老百姓享受摸得著、看得見的實(shí)惠，才能吸引他們續(xù)保。為此，他們采取了3條措施。
首先，盤活個人賬戶。鎮(zhèn)江從參保人員反映的個人賬戶沉淀問題入手，拓展使用范圍。他們規(guī)定，參保人員二級賬戶資金可用于為自己或家人繳納社保費(fèi)、支付醫(yī)療費(fèi)用、抵沖個人支付。
其次，建立激勵機(jī)制。職工醫(yī)保制度向全社會開放：在鎮(zhèn)江工作和居住的人員，只要按11%的社平工資繳費(fèi)，都可以參加職工醫(yī)保。為了體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平公正，解決困難群體的醫(yī)保問題，鎮(zhèn)江建立了多元化的保障機(jī)制，困難企業(yè)職工、下崗失業(yè)人員按上述繳費(fèi)數(shù)額的60%繳費(fèi)；解散企業(yè)職工和政府購買公益性崗位人員由政府全額代繳； “5060”老人由救助資金支付，享受免費(fèi)參保。
再其次，取消封頂線。在鎮(zhèn)江，血透治療、患癌癥等特殊病種的參保人員使用目錄內(nèi)藥品超過封頂線，個人不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。 “醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)不在天災(zāi)而在人禍。天災(zāi)指大病，人禍指亂檢查、亂開藥。天災(zāi)在常態(tài)下是定數(shù)，人禍則是無底洞。另外，醫(yī)保的公平性應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用越高，基金支付越多，個人支付越少。只有充滿民本意識、人文關(guān)懷的制度，才能得到參保人員的廣泛支持。”鎮(zhèn)江市政府副秘書長、曾任醫(yī)保局局長林楓說。
創(chuàng)業(yè)難，守業(yè)更難。隨著醫(yī)改的不斷深入，新問題、新矛盾會不斷出現(xiàn)。創(chuàng)新，只有創(chuàng)新，鎮(zhèn)江才能跟上醫(yī)保快速發(fā)展步伐。目前，他們正在探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診、提高農(nóng)民醫(yī)保層次、在退休人員占全市人口30.5%的情況下確?；鸢踩葐栴}。清華大學(xué)教授、社保專家楊燕綏坦言，要解決這些深層次問題，僅靠醫(yī)保部門是不行的，需要政府像當(dāng)年推行醫(yī)療衛(wèi)生改革那樣，實(shí)行 “三改并舉”，讓3個輪子一起轉(zhuǎn)醫(yī)改才能成功，老百姓看病難、看病貴問題才能真正解決。我們期待鎮(zhèn)江醫(yī)保的明天更美好。
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