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職工醫(yī)保住院 自付超600元可再報(bào)銷(組圖)
2017-04-02 08:00:07
無憂保
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例補(bǔ)償金額核算表
報(bào)銷比例提高了幫居民減負(fù)了
昨日，沈陽市財(cái)政局和沈陽市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》，決定建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷限額（即10萬元）范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。
從2011年1月1日開始，參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)的人員，如果看病住院費(fèi)用報(bào)銷后個(gè)人自付部分仍符合要求，就可以按比例進(jìn)行“二次報(bào)銷”。
哪些人可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？
參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，并足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員可以免費(fèi)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沈陽市分公司負(fù)責(zé)承辦沈陽市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，咨詢電話：024-88614973、024-88614673。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有期限嗎？
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限一致。就是說參保職工只要正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)就能正常享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)期間，不享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。待基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)齊后再一并享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
待遇怎么享受？
政策規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外和探親出差期間急診住院等符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）超過600元以上（不含600元）的醫(yī)療費(fèi)用。
超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇的個(gè)人自付部分，不在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。
換句話說，如果一位符合要求的沈城職工生病住院，他出院后除了正常的醫(yī)保報(bào)銷之外，自己還需要承擔(dān)部分費(fèi)用，而在這部分自付費(fèi)用中，除了丙類藥物（自費(fèi)）、乙類藥物（需自付8%）、醫(yī)院門檻費(fèi)之外的自付部分超過600元（包括600元）的，可以按比例進(jìn)行“二次報(bào)銷”。但是最終報(bào)銷上限為10萬元，如果超出上限，則取消這部分待遇，同時(shí)啟用大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇（最高報(bào)銷金額30萬元）。
●舉個(gè)例子：
參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一名退休職工，普通住院治療發(fā)生的總費(fèi)用為60000元（甲類藥品10000元；乙類藥品20000元，先行自付比例為8%；體內(nèi)置放材料30000元，限額報(bào)銷15000元），醫(yī)院門檻費(fèi)1200元，自付比例11%。
此次住院報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)43400元，包括以下幾類：
1、甲類藥品10000元；
2、乙類藥品20000元中扣除個(gè)人先行自付8%部分〔20000元×（1-8%）〕；
3、體內(nèi)置放材料限額報(bào)銷15000元。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)（不包括起付標(biāo)準(zhǔn)）的個(gè)人自付比例部分金額=（總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×自付比例11%。=（43400元-1200元）×11%=4642元。
參保人員此次基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（不包括起付標(biāo)準(zhǔn)）的個(gè)人自付比例部分金額超過600元的，按照補(bǔ)償比例分段進(jìn)行核算：
因此，該參保人員此次住院，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償金額為2529.40元。也就是說這個(gè)政策實(shí)施后，該參保人員可以多報(bào)銷2529.40元。
“二次報(bào)銷”的錢怎么返還？
由于這個(gè)政策從2011年1月1日實(shí)施，因此：
1、如果是2011年1月1日-2011年12月31日期間職工住院產(chǎn)生的符合條件的醫(yī)保費(fèi)用由沈陽市醫(yī)保局負(fù)責(zé)，2012年1-2月為信息采集、補(bǔ)償計(jì)算階段，2012年3月開始分期分批進(jìn)行補(bǔ)償，具體補(bǔ)償方式如下：
①如果是參加沈陽市養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員，“二次報(bào)銷”款將發(fā)放到養(yǎng)老金卡上。
?、谄渌诵萑藛T、單位在職職工由單位采集相關(guān)信息（如：身份證號、銀行卡號等）后，通過提供的本人銀行賬戶補(bǔ)償；
?、垤`活就業(yè)人員通過盛京銀行醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)賬戶補(bǔ)償。
2、2012年1月1日起，參保人員在沈陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受補(bǔ)償待遇。
3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外人員補(bǔ)償方式：轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院和外出期間急診的，由市醫(yī)保局受理報(bào)銷業(yè)務(wù)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償款由商業(yè)保險(xiǎn)公司撥付給參保人員。 本報(bào)記者 李小杏
沈陽市民在海南看病可用醫(yī)保
本報(bào)訊 記者李小杏報(bào)道 昨日，記者獲悉，沈陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局于12月15日簽訂了《沈陽市與海南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議》，并將于2012年1月1日正式在兩地間開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的業(yè)務(wù)。屆時(shí)，安置在海南省的100余名沈陽參保人員將實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。
據(jù)介紹，海南省是沈陽市首個(gè)異地就醫(yī)的合作對象。這個(gè)業(yè)務(wù)主要以網(wǎng)絡(luò)的形式建立信息通道，采取“平臺”對“平臺”的就醫(yī)結(jié)算方式，使居住在海南省的沈陽參保人員憑海南省社保局發(fā)放的《異地就醫(yī)證》直接到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。治療終結(jié)時(shí)，參保人員如同在沈陽本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)一樣，只需交納個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用即可辦理完成結(jié)算手續(xù)。這樣大大減輕了參保人員需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大簡化了繁瑣的結(jié)算報(bào)銷手續(xù)和過程，參保人員再也不用因結(jié)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用兩邊跑，真正實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的愿望。
根據(jù)規(guī)定，只要符合規(guī)定并且本人愿意就可以到海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局免費(fèi)提出異地結(jié)算申請，進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，并且所享受的報(bào)銷等待遇同沈陽市一樣。而以出差、旅游、度假等方式到海南去的沈陽參保人員是不可以進(jìn)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的。
據(jù)沈陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)計(jì)，截至2011年底，沈陽市預(yù)計(jì)共有異地安置參保人員兩萬余人。“為了讓這些異地安置參保人員都能享受到異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，我們今后有可能在全國的其他省市也開展這樣的合作。”沈陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)人說。
哪些人可在海南享受異地即時(shí)結(jié)算？
★由于工作需要被單位派到海南的在職人員。
★退休后或隨成年子女長期居住在海南的人員。
★退休后在海南獲得戶口或在海南購房者。
★由于婚嫁到海南者。
★海南部隊(duì)現(xiàn)役軍人配偶。
★可以提供相關(guān)證明材料者（針對親屬能出具海南的戶口簿原件或住房產(chǎn)權(quán)證原件、相關(guān)部門出具的本人無子女無配偶或子女在境外地區(qū)定居的相關(guān)證明的人）。
蔡忠誠 制圖
想長期居住海南需提出哪些申請？
參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作地或居住地在海南的在職職工及退休后異地安置的人員，均可辦理長期居外。單位在職人員被派往海南單位工作的，需提供所在單位、海南單位相關(guān)資質(zhì)證明原件及所在單位、海南單位出具的證明材料。
單位或靈活就業(yè)退休人員長期居外者需提供：
本人在海南的戶口簿原件或住房產(chǎn)權(quán)證原件及本人申請。
配偶在海南的戶口簿原件或住房產(chǎn)權(quán)證原件、相關(guān)部門出具的親屬關(guān)系證明及本人申請。
配偶是現(xiàn)役軍人的，可憑所在部隊(duì)的證明材料辦理。
成年子女在海南的戶口簿原件或住房產(chǎn)權(quán)證原件、相關(guān)部門出具的親屬關(guān)系證明及本人申請。
成年子女是現(xiàn)役軍人的，可憑所在部隊(duì)的證明材料辦理。
親屬在海南的戶口簿原件或住房產(chǎn)權(quán)證原件、相關(guān)部門出具的本人無子女無配偶或子女在境外地區(qū)定居的相關(guān)證明及本人申請。
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