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標簽： 醫(yī)保
天津醫(yī)保10年全覆蓋 監(jiān)控系統(tǒng)管好百姓救命錢
2017-04-02 08:00:07
無憂保
2001年11月1日，天津市基本醫(yī)療保險工作啟動；2006年11月，本市門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)啟動；2010年3月，本市醫(yī)療保險結算實時監(jiān)控系統(tǒng)運行……在市委、市政府的正確領導下，在財政、衛(wèi)生、機構編制等部門的相互支持配合下，本市醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展完善，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系基本建立，保障水平穩(wěn)步提高，覆蓋范圍不斷擴大，基本實現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標。
經(jīng)過10年的發(fā)展天津基本實現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標
悠悠十載人人得以參保
本市醫(yī)療保障制度經(jīng)過10年的艱苦探索，目前已經(jīng)實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村、從職工到居民、從新生兒到老年人、從本市人到外來務工人員、臺港澳人員和外國人的全覆蓋。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金平均報銷比例達到了80%以上，居民醫(yī)保平均報銷65%以上，最高支付限額分別達到了醫(yī)改方案提出的城鎮(zhèn)職工工資、城鄉(xiāng)居民收入6倍的目標，百姓實際待遇水平在全國居于較高水平。
十年的努力成果可以概括為“四個一”，即建立了一項覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障制度，完成了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌整合；鋪設了一張覆蓋全體參保人員的醫(yī)療保障信息網(wǎng)，實現(xiàn)了醫(yī)保管理服務的信息化；培養(yǎng)了一支懂政策、會經(jīng)辦的醫(yī)療保險服務管理隊伍，管理服務水平居全國較高層次；發(fā)放了一張覆蓋城鄉(xiāng)參保人員的社會保障卡，極大地簡化了就醫(yī)報銷程序。
(一)建立了比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)的多層次制度體系。2008年，整合原塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)和中央駐津大企業(yè)職工醫(yī)保制度，實現(xiàn)了職工醫(yī)保的全市統(tǒng)籌。2009年，整合新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)保制度，對城鄉(xiāng)學生兒童統(tǒng)一籌資和待遇標準；對城鄉(xiāng)成年居民，設立三個檔次的籌資標準和待遇標準，由參保人自主選擇，實現(xiàn)了醫(yī)療保險公平性、可及性與公眾的自主選擇性、靈活性有機結合。2010年，建立了與醫(yī)療保險制度相銜接的醫(yī)療救助制度，對30萬低保、重殘等困難群體實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療救助，醫(yī)保報銷后，對自費數(shù)額較大的給予最高10萬元的救助。2011年，又在基本醫(yī)療保險的基礎上建立了全民意外傷害附加保險制度，人均籌資15元，個人不繳費，由政府全額補助，提高了參保人員抵御風險的能力。形成了城鄉(xiāng)一體化、保障多層次的全民醫(yī)療保障制度體系。
(二)解決了困難群體醫(yī)療保險問題。2006年以來，對40余萬名靈活就業(yè)、自謀職業(yè)及在公益性崗位就業(yè)的“4050”人員實施社會保險補貼，對25萬退出市場困難企業(yè)退休人員實施政府補助，解決了他們住院醫(yī)療保障問題，去年又調整政策為他們建立了門診醫(yī)療保障。2010年，在全國率先實施失業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險辦法，將領取失業(yè)保險金人員全部納入職工醫(yī)保范圍，每年惠及10萬人。對于重度殘疾人、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。
(三)穩(wěn)步提高醫(yī)療保險待遇水平。按照實惠全體人員，重點保障大病重病、年老體弱等弱勢群體的原則，量力而行、盡力而為，連續(xù)3年出臺40余項穩(wěn)步提高待遇減輕群眾負擔的惠民政策。提高職工醫(yī)保待遇封頂線，住院從4.4萬元提高到15萬元，大額救助從15萬元提高到30萬元；合并門診特殊病和住院的起付線，從3000元降低到1700元；提高社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例，從55%提高到75%；取消了常見病、慢性病參?；颊叱Ｓ玫?500種藥品個人增付；將537種基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄，報銷比例明顯高于其它藥品。
(四)建立了覆蓋城鄉(xiāng)、服務高效的信息化管理系統(tǒng)。適應社會保險制度快速發(fā)展、參保人群不斷擴大、經(jīng)辦效率亟需提高的實際需求，優(yōu)化整合全市人力社保信息管理機構，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理社保信息化工作，實現(xiàn)了參保人員網(wǎng)絡參保繳費、醫(yī)保費用實時結算。目前，與全市1300多個定點醫(yī)院和藥店實行聯(lián)網(wǎng)結算，發(fā)放社會保障卡900多萬張。優(yōu)化醫(yī)保事務辦理程序，參保人員辦理住院手續(xù)只需三分鐘，門診看病實行即時結算、個人不再墊付醫(yī)療費，極大方便了人民群眾就醫(yī)報銷。去年，住院聯(lián)網(wǎng)結算74萬人次，門診刷卡結算3232萬人次，刷卡結算率接近100%。
醫(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化
為適應本市濱海新區(qū)的進一步開發(fā)開放和城鎮(zhèn)化建設步伐不斷加快的需要，天津基本醫(yī)療保險工作按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的戰(zhàn)略思路，2009年在整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農合的基礎上，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能統(tǒng)一。2008年，按照市委、市政府的要求和部署，原由衛(wèi)生部門管理的新農合服務機構整體劃轉人力社保部門管理。人力社保與衛(wèi)生部門密切配合，按照積極穩(wěn)妥、有序進行、平穩(wěn)交接的原則，制定了詳細的實施方案。明確移交工作的內容、方法、步驟和時間進度，統(tǒng)籌考慮人員安排、政策待遇、基金安全和信息銜接等各項工作，在保證工作不斷、隊伍不亂、政策不變、待遇不減的前提下，全市12個涉農區(qū)縣的12個新農合服務機構77名工作人員順利劃轉，實現(xiàn)了行政和經(jīng)辦管理職能平穩(wěn)有序交接，為居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了基礎。
(二)整合制度，確立城鄉(xiāng)一體化制度體系。2009年底，市政府下發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農合制度進行整合，啟動實施全新的、城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險制度。這項制度的主要特點，一是提高了統(tǒng)籌層次，打破地域和身份界限。凡具有本市戶籍的農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，以及各級各類學校就讀的在校學生兒童，全部納入保障范圍，實現(xiàn)一個制度、全市統(tǒng)籌；二是實行個人繳費與政府補助相結合，并向困難弱勢群體傾斜，突出了政府主導、居民自愿參保的原則；三是統(tǒng)一參保繳費和待遇標準，根據(jù)居民收入水平的不同制定多個參保檔次，由居民自主選擇繳費，繳費多的待遇相對較高，增強政策的吸引力，滿足不同人群的需要，實現(xiàn)多檔選擇、待遇掛鉤，體現(xiàn)社會公平；四是堅持社區(qū)導向，參保人員在基層醫(yī)療機構發(fā)生的門急診醫(yī)療費用按規(guī)定標準報銷，在一級醫(yī)院住院就醫(yī)報銷比例高于二、三級醫(yī)院，通過政策傾斜引導參保人員到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。
(三)理順經(jīng)辦體系，構建優(yōu)勢互補的經(jīng)辦服務體系。城鄉(xiāng)居居與職工相比，情況更加復雜，對經(jīng)辦服務工作也提出了更高的要求。為了做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務工作，社保部門在總結吸收職工醫(yī)保管理經(jīng)驗的基礎上，針對居民分布范圍廣、組織相對困難的特點，對經(jīng)辦服務工作進行了認真梳理，形成了獨具天津特色的、多部門多機構參與的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。目前有五支機構共同經(jīng)辦，包括社會保險經(jīng)辦機構、街鎮(zhèn)勞動保障服務中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心(原新農合服務機構)、學生醫(yī)保服務中心和商業(yè)保險公司。五支機構按照分工各司其職、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補，確保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作的及時高效。
醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)工作流程圖
(四)建全網(wǎng)絡，實現(xiàn)醫(yī)保管理服務的信息化。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，參保人數(shù)從600多萬猛增到900多萬，經(jīng)辦服務能力不足問題突顯，單靠補充經(jīng)辦隊伍人員一時無法滿足經(jīng)辦需要。為解決這個問題，我們從加強信息化建設入手，一是對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)重新進行軟件設計，配備硬件設備，提高經(jīng)辦信息化水平。二是重點推動涉農區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層衛(wèi)生服務機構聯(lián)網(wǎng)，加大財政投入。三是加快社會保障卡發(fā)放工作，全面實現(xiàn)參保人員刷卡就醫(yī)。隨著經(jīng)辦信息化程度的提高，既提高了經(jīng)辦效率，解決了經(jīng)辦力量不足的問題，又滿足了參保人員就醫(yī)即時結算的要求，一舉兩得。
今年，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達到491萬人。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的居民醫(yī)保制度綜合效果明顯優(yōu)于原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度，特別是與新農合制度相比，呈現(xiàn)出八大優(yōu)勢。一是就醫(yī)“點”多“目”寬。實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農村居民就醫(yī)定點醫(yī)院范圍，以及用藥目錄、診療項目目錄、服務設施目錄(簡稱“三目”)與職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點醫(yī)院達到700多家，藥品品種規(guī)格達到8000余種。二是醫(yī)保結算快速便捷。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，本市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保定點，實現(xiàn)了刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結算，居民因病就醫(yī)就診，不再受區(qū)域地域限制，只需提供社會保障卡，即可實現(xiàn)醫(yī)療費用“即結即報”，與新農合時期的手工報銷和個別區(qū)縣的小區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結算相比，就醫(yī)結算效率顯著提高，特別是方便了農村和偏遠地區(qū)百姓就醫(yī)報銷。三是擴大了門診特殊病種范圍。居民醫(yī)保門診特殊病種擴大到13種，與職工范圍相同，較新農合制度相比增加近十種，極大地減輕了門診慢性病患者的醫(yī)療負擔，深受百姓歡迎。四是同享多項醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫(yī)療，而且還建立了學生兒童意外傷害附加保險，并對符合計劃生育政策的參保居民給予生育補助等，與新農合制度相比，實現(xiàn)了居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、完整性。五是減少重復參保。天津市原來參加新農合的農村居民有40萬人同時參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險，此外還有近4萬人跨統(tǒng)籌區(qū)縣重復參保，制度統(tǒng)籌后，統(tǒng)一組織參保，有效整合了參保資源，減少了重復參保，避免了政府重復補助。
醫(yī)保結算實時監(jiān)控系統(tǒng)為百姓“救命錢”筑起安全堤壩
(一)近年來，本市醫(yī)療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負擔。但是，在方便就醫(yī)購藥的同時，一些參保人員、定點醫(yī)院、藥店和醫(yī)生，利用刷卡結算的便利，違反醫(yī)保規(guī)定，超正常地頻繁刷卡、開大處方，甚至倒賣藥品牟利。既侵害了醫(yī)?；鸢踩?，又損害了參保人員利益。為進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；?，維護好廣大參保群眾的醫(yī)保權益，從去年開始，市人力社保部門建成了全國首個醫(yī)療保險結算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)使本市醫(yī)療保險監(jiān)管實現(xiàn)遠程網(wǎng)上實時監(jiān)控，實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店動態(tài)管理。
(二)醫(yī)保結算實時監(jiān)控系統(tǒng)的功能和作用。目前本市參加醫(yī)療保險的人員已經(jīng)達到965萬，參保率超過95%，也就是說，在100個天津人中，就有95個人參加了醫(yī)保。所以，看好、管好大家的看病“救命”錢，醫(yī)保制度平穩(wěn)運行至關重要。本市建立醫(yī)保制度以來，總體運行穩(wěn)定，但還存在著不和諧現(xiàn)象，欺詐騙保、過度醫(yī)療消費等情況時有發(fā)生，一些參保人員利用醫(yī)保的優(yōu)惠政策和“社?？?rdquo;快捷的就醫(yī)結算方式，不正常地頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)。一些醫(yī)療機構違反規(guī)定，編造病歷、處方，掛床住院和虛假申報，套取醫(yī)?；?，個別醫(yī)師向參保人員提供過度醫(yī)療服務，造成了醫(yī)?；鹬С鲞^快增長。醫(yī)療保險基金支出呈現(xiàn)快速增長，特別是門診特殊病費用支出增長更為突出。這些，都嚴重影響了醫(yī)療保險運行秩序，損害了參保人員正常的醫(yī)療保險權益。為了有效地遏制違規(guī)騙保行為。
去年3月，醫(yī)療保險結算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)投入使用，該系統(tǒng)依靠本市醫(yī)療保險刷卡結算信息網(wǎng)絡，采取市、區(qū)兩級，分區(qū)域、分級別、分類別，對本市參?；颊咚⒖ńY算的每筆醫(yī)療保險費用實現(xiàn)了“無盲區(qū)”實時在線監(jiān)控，全市所有定點醫(yī)院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫(yī)療行為已經(jīng)實現(xiàn)“全透明”。該系統(tǒng)的投入使用，使本市醫(yī)療保險監(jiān)管實現(xiàn)遠程網(wǎng)上實時監(jiān)控，對違規(guī)騙保行為從發(fā)現(xiàn)到停止刷卡結算只需20分鐘，實現(xiàn)第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保行為，第一時間鎖定違規(guī)騙保證據(jù)，為老百姓“治病救命錢”按上“電子保護眼”，進一步保護本市醫(yī)療保險基金安全。實時監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)參?；颊咴谝欢螘r間內的就診次數(shù)、醫(yī)生為患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內花費的治療費用等多個條件，初步判定參?；颊呋蜥t(yī)院醫(yī)生的行為是否屬于騙保的違規(guī)行為。一旦符合系統(tǒng)設定的條件，這個參保患者或醫(yī)生就會被系統(tǒng)“鎖定”。接下來這個參保患者發(fā)生的每一筆診療費用，這個醫(yī)生開具的每一個處方都會在實時監(jiān)控系統(tǒng)中顯示出來。醫(yī)?；巳藛T隨后將進行數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、查處醫(yī)保違規(guī)行為，特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫(yī)、虛開醫(yī)保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規(guī)騙保行為進行重點篩查。如果最終確定這個參?；颊呋蚴轻t(yī)院醫(yī)生存在違規(guī)行為，稽核人員將進行約談，對情節(jié)嚴重的違規(guī)騙保人員配合公安機關依法查處。今年以來，通過發(fā)現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥異常數(shù)據(jù)信息，對4905名違規(guī)參保人員進行了停卡處理，暫停了236名醫(yī)師(藥師)為參保人員服務資格，有效遏制了違規(guī)騙保行為。
醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)對4905名違規(guī)參保人員進行了?？ㄌ幚?，暫停了236名醫(yī)師(藥師)為參保人員服務資格
(三)醫(yī)保結算實時監(jiān)控系統(tǒng)取得的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過在約談中擺事實，講道理，90%以上的停卡人員能夠主動承認自身存在的違規(guī)問題，80%以上能夠接受停卡處理并表示今后一定嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定。還有的違規(guī)人員通過媒體的宣傳教育，找到社保部門主動要求退回發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費用。今年9月份，一參?；颊弑煌？ê螅鲃映姓J其自2008年3月開始利用聯(lián)網(wǎng)刷卡結算方式大量購買糖尿病藥品牟利的事實，并一次性退還騙保行為涉及醫(yī)?；?7萬余元。二是促進了醫(yī)院加強管理。暫停醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務資格使醫(yī)保定點醫(yī)院等定點服務機構受到很大觸動，大多數(shù)醫(yī)院都能正確對待處理決定，認真組織全面自查，并紛紛提交整改報告，一些三級醫(yī)院還召開了全院會議，組織全院自查整改，教育醫(yī)師加強自律，嚴格按醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定規(guī)范診療行為。三是促進了全社會醫(yī)保誠信意識的提高。醫(yī)?；鹗浅袚鸀閰⒈Ｈ藛T救治疾病挽救生命的重大責任，是大家的“治病錢”和“救命錢”，維護醫(yī)?；鸢踩Ｕ厢t(yī)保制度健康發(fā)展，需要全社會共同努力，人大代表政協(xié)委員等社會各界人士，對本市加強醫(yī)保監(jiān)督管理工作表示堅決支持，并給予高度贊許。
近期，市社保中心醫(yī)保違規(guī)舉報受理電話經(jīng)常接到普通群眾反映身邊存在違規(guī)騙保行為的舉報和投訴，且舉報線索明確，舉證翔實，為本市打擊違規(guī)騙保行為提供了強有力的支持。還有部分參保人員、患者和醫(yī)務工作者，通過各種方式對醫(yī)保管理部門表示感謝，對本市實施醫(yī)保結算監(jiān)控工作拍手稱快，紛紛表示對違規(guī)騙保行為，應發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對參與人員，無論是普通參保人員，還是定點醫(yī)療機構的醫(yī)師藥師，要“嚴打狠罰”絕不姑息，處罰應該觸動這些“害群之馬”的利益和靈魂，喚起他們的良知和道德，凈化社會風氣。
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