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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)保
荷蘭、英國(guó)醫(yī)保模式對(duì)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的三點(diǎn)啟示
2017-04-03 08:00:01
無(wú)憂保
今年8月，筆者獲批隨人社部荷蘭、英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策評(píng)估考察團(tuán)出訪。通過(guò)座談交流，兩國(guó)醫(yī)療保障模式中的市場(chǎng)化運(yùn)作給筆者留下深刻的印象。
荷蘭的醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)推行 “有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”，全民醫(yī)療保險(xiǎn)由全國(guó)21家私人保險(xiǎn)公司分別經(jīng)辦，參保人自愿選擇保險(xiǎn)公司、全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。私人保險(xiǎn)公司在政府規(guī)定的基礎(chǔ)保費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)可適當(dāng)調(diào)整，以吸引需方，對(duì)政府規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可與供方通過(guò)談判定價(jià)，70%的費(fèi)用可 “討價(jià)還價(jià)”，并有權(quán)選擇供方。英國(guó)城鄉(xiāng)人口無(wú)差別免費(fèi)醫(yī)療，實(shí)行按診療付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，每個(gè)人只能登記一個(gè)全科醫(yī)生，只能有一份病歷，可選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。英國(guó)全民醫(yī)療服務(wù)體系建立了公眾意見(jiàn)反饋機(jī)制，公眾反饋的意見(jiàn)可在政府制定和完善政策時(shí)作參考。英國(guó)有100家醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)收集審計(jì)機(jī)構(gòu)，建立了癌癥病人手術(shù)率、5年存活率等不同病種的數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)對(duì)不同醫(yī)院、不同地區(qū)的同一病種進(jìn)行全國(guó)性的診療審計(jì)比對(duì)，減少不合理的醫(yī)療支出。
筆者認(rèn)為，荷、英兩國(guó)在醫(yī)療保障模式方面對(duì)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保有以下幾點(diǎn)啟示：
加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程。建立一個(gè)制度覆蓋所有公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障的必然。一是循序漸進(jìn)分步實(shí)施。按照基本醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，采取先易后難、由低到高的辦法分類推進(jìn)。條件具備的統(tǒng)籌地區(qū)，先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合，建立城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度，在此基礎(chǔ)上，再將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合并軌，建立實(shí)施籌資標(biāo)準(zhǔn)多檔次、待遇水平多層次的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度，消除基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差別。二是加快資源整合。城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)能否順利實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵在于管理體制是否順暢。目前，我國(guó)醫(yī)保管理的主體是各級(jí)社保行政部門，但新農(nóng)合又由衛(wèi)生行政部門管理，這是制約醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的瓶頸。建議國(guó)家明確規(guī)定將新農(nóng)合管辦職能整合到社保行政部門，為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。三是提高統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保險(xiǎn)具有現(xiàn)收現(xiàn)付特點(diǎn)，只有高層次的統(tǒng)籌才能不斷增強(qiáng)基金的保障能力和安全效能，但有的地區(qū)目前仍是縣級(jí)統(tǒng)籌，必須加快地級(jí)統(tǒng)籌步伐。在全面實(shí)現(xiàn)地級(jí)以上統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，建議國(guó)家盡快研究制定省級(jí)統(tǒng)籌辦法，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體和全國(guó)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。
進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平。我國(guó)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，通過(guò)不斷增加財(cái)政投入、調(diào)整完善政策制度，總體保障水平呈日趨增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但與參保群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求還存在一定差異。一是轉(zhuǎn)變思維定勢(shì)。醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ说谋ＣX，以收定支、收支平衡、略有節(jié)余是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化以人為本的觀念，在保證統(tǒng)籌基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)和安全效能的前提下，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療消費(fèi)水平，合理確定醫(yī)療費(fèi)用自付比例，進(jìn)一步降低統(tǒng)籌基金沉淀率和起付線，提高統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額。二是拓展“三個(gè)目錄”。藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍 “三個(gè)目錄”關(guān)乎醫(yī)療保障水平。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的藥品和醫(yī)療技術(shù)不斷問(wèn)世并大量運(yùn)用于臨床，按照規(guī)定，應(yīng)定期增補(bǔ)“三個(gè)目錄”。統(tǒng)籌城區(qū)應(yīng)進(jìn)一步完善診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法，擴(kuò)大支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，降低乙類藥品自付比例。在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) “三個(gè)目錄”城鄉(xiāng)統(tǒng)一。三是加大門診統(tǒng)籌力度。在深化城鎮(zhèn)職工醫(yī)保通道式、板塊式研究，有針對(duì)性地提出個(gè)人賬戶活化措施的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)配置作用，建立實(shí)施城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民 “可選擇”的門診統(tǒng)籌制度，以拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能。四是探索建立醫(yī)保費(fèi)返還機(jī)制。對(duì)未享受任何醫(yī)保待遇或醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用使用較少的參保人，每年返還一定的醫(yī)保費(fèi)，以避免醫(yī)療資源和醫(yī)?；鹄速M(fèi)。
進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制機(jī)制。醫(yī)療保障既是民心工程，也是系統(tǒng)工程，需要有健全完善的體制機(jī)制作支撐。一是探索建立第三方監(jiān)督機(jī)制?；驹O(shè)想是以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，建立與人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)院管理等部門不相隸屬和具有行政執(zhí)法權(quán)限的醫(yī)?；藱C(jī)構(gòu)，獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 “兩定”機(jī)構(gòu)、參保人貫徹遵守法規(guī)政策的監(jiān)督檢查和違規(guī)行為查處工作。二是健全完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為需方總代表，充分利用集團(tuán)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì)，探索建立醫(yī)保藥品和服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制，逐步擴(kuò)大談判范圍，促使供方主動(dòng)控制成本，優(yōu)化資源配置，減少不合理支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)從行政管理向談判協(xié)商轉(zhuǎn)變。發(fā)揮需方市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)和配置作用，深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革，逐步建立實(shí)施多層次、復(fù)合式的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。三是建立健全誠(chéng)信管理機(jī)制。積極推進(jìn)誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、誠(chéng)信定點(diǎn)零售藥店、誠(chéng)信醫(yī)師和誠(chéng)信參保人等制度建設(shè)，將醫(yī)保相關(guān)誠(chéng)信記錄納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人的社會(huì)誠(chéng)信記錄之中，納入醫(yī)師、藥師執(zhí)業(yè)誠(chéng)信記錄中，以減少違規(guī)行為，降低監(jiān)管成本。
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