0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)保
11個(gè)病種醫(yī)保定額結(jié)算(圖)
2017-04-03 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
9日，記者從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，12月31日起，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)方式將有所變動(dòng)：不再單純采取目前的單一限額式結(jié)算 ，而是采取復(fù)合式結(jié)算方式。即對(duì)部分大病按項(xiàng)目統(tǒng)籌金支付據(jù)實(shí)結(jié)算，部分按單病種醫(yī)療費(fèi)支付定額結(jié)算 ，普通病種按統(tǒng)籌金支付限額結(jié)算相結(jié)合的方式結(jié)算。
9個(gè)病種據(jù)實(shí)結(jié)算
據(jù)悉，《關(guān)于對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)復(fù)合式結(jié)算管理的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)于近期正式下發(fā)，《通知》規(guī)定，為科學(xué)合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金良性運(yùn)行，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，日照市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式將一改過(guò)往單純的結(jié)算模式，而采取三種模式同時(shí)進(jìn)行的復(fù)合式結(jié)算方式。對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)，在實(shí)行總量控制基礎(chǔ)上，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)采取部分大病按項(xiàng)目統(tǒng)籌金支付據(jù)實(shí)結(jié)算 、部分按單病種醫(yī)療費(fèi)支付定額結(jié)算 、普通病種按統(tǒng)籌金支付限額結(jié)算相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法；特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)采取按項(xiàng)目審核統(tǒng)籌金支付總額限額結(jié)算的復(fù)合式結(jié)算辦法。
其中，參保人員因惡性腫瘤手術(shù)治療；心臟疾病安裝永久性起搏器；冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療 ；心臟疾病介入、心臟瓣膜手術(shù)治療 ；尿毒癥；器官移植(腎、骨髓)；白血??；再生障礙性貧血；腦出血手術(shù)治療這九種病種發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用，按項(xiàng)目審核，按規(guī)定比例據(jù)實(shí)結(jié)算。
11個(gè)病種定額結(jié)算
參保人員患包括闌尾炎手術(shù)治療等11種病種而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，其中按統(tǒng)籌金支付規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取，定額內(nèi)的剩余部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
實(shí)行單病種定額結(jié)算的病種，參保人員出院時(shí)的治療效果必須達(dá)到臨床治愈(結(jié)核病達(dá)到好轉(zhuǎn))。同一病種治愈后15天內(nèi)在同一醫(yī)院繼續(xù)治療的，按一次定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)；在其他醫(yī)院繼續(xù)治療的 ，對(duì)前次治療醫(yī)院按一次定額標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)。
普通病種延續(xù)目前方式
《通知》規(guī)定，普通病種住院和特殊疾病門(mén)診實(shí)行限額結(jié)算。除實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算和單病種結(jié)算的病種外，因其他病種發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度限額結(jié)算。年度限額的計(jì)算依據(jù)為，各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年全市職工(居民)平均統(tǒng)籌金支付總額結(jié)合增長(zhǎng)率加權(quán)計(jì)算 ；定點(diǎn)不足2年的，按實(shí)際定點(diǎn)年份結(jié)合同類(lèi)同規(guī)模住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均數(shù)據(jù)計(jì)算 。將年度限額平均分配到12個(gè)月，作為月限額用于月結(jié)算 。
“為了避免一些需要長(zhǎng)期治療的特殊病種，因報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題出現(xiàn)不住院也要住院，浪費(fèi)資源的情況，我們這次新政策也規(guī)定了，對(duì)特殊疾病門(mén)診也實(shí)行限額結(jié)算的付費(fèi)方式。”市醫(yī)保處的工作人員介紹，特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度限額結(jié)算 。年度限額的計(jì)算依據(jù)為，各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)人數(shù)乘以上年度人均特殊疾病門(mén)診統(tǒng)籌金支付額，減去本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均特殊疾病門(mén)診統(tǒng)籌金支付額,超出本統(tǒng)籌區(qū)域平均數(shù)后，結(jié)合近2年費(fèi)用支出情況，確定各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度限額。將年度限額平均分配到12個(gè)月，作為月限額用于月結(jié)算 。
新結(jié)算方式將大大減輕定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)大病種的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有助于減少甚至杜絕過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。據(jù)了解，日照市的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行的結(jié)算方式歷經(jīng)了三個(gè)階段。其中2001年至2009年實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式，2010年至今實(shí)行的是限額結(jié)算方式，主要是為了控制醫(yī)院的不合理收費(fèi)。12月31日起實(shí)行復(fù)合式的結(jié)算方式。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前全市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人有69.23萬(wàn)人，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為28.26萬(wàn)人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為40.97萬(wàn)人。
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