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建立談判機制有哪些主客觀制約因素
2017-04-04 08:00:01
無憂保
上世紀(jì)90年代，西方國家將社會保障改革延伸到了醫(yī)療保障領(lǐng)域。在歐洲國家的醫(yī)療保障改革中，一個非常重要的改革趨向就是確立和強化醫(yī)療服務(wù)購買者的角色，賦予醫(yī)療服務(wù)購買者在配置各種衛(wèi)生資源中的核心作用。通過推動醫(yī)療服務(wù)購買方（保險方）積極的購買 （positivepurchasing）或戰(zhàn)略性購買，減少政府支出、控制快速增長的醫(yī)療費用，同時促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，提升整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率。
歐洲醫(yī)療改革過程中提出的積極的購買，實際上與我國目前提出的醫(yī)療保險談判具有基本相同的含義。所謂積極的購買，就是促使保險方更主動地履行購買者的功能，通過談判為參保人爭取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。通過談判的購買就是積極的購買。不同的只是強調(diào)、突出的重心不同，我們強調(diào)的是方式、手段 （談判），歐洲國家強調(diào)的是實質(zhì)內(nèi)容和目標(biāo) （服務(wù)購買）。
盡管我國政府在新醫(yī)改相關(guān)文件中明確提出要開展醫(yī)療保險談判，發(fā)揮醫(yī)療保險方對醫(yī)療服務(wù)方的制約作用，但在實踐中開展醫(yī)療保險談判還是存在不少管理體制機制方面的制約因素，使得醫(yī)療保險管理中運用的談判手段還比較少、使用的范圍也比較窄，發(fā)揮的作用也有限。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)缺乏積極開展談判的動力。總的來說，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療保險談判的積極性不高，缺乏積極談判的動力。這是因為：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)習(xí)慣于以往的行政管理方式，認(rèn)為行政力量對醫(yī)療機構(gòu)更有制約力，也認(rèn)為目前的行政化管理方式很有效，取得了不錯的成效，無需改變。開展醫(yī)療保險談判意味著醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自身的革命，需要轉(zhuǎn)換角色，由管理者轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I者，轉(zhuǎn)變管理理念，從單方面自上而下的強制性管理轉(zhuǎn)變?yōu)槠降鹊膮f(xié)商談判，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)并不愿意主動作出這種強化責(zé)任卻削弱權(quán)力的改變。另外，目前也缺乏相應(yīng)的激勵和監(jiān)督機制促使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)積極開展談判為參保人爭取最大利益。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力不足，談判所需的技術(shù)支撐不夠。醫(yī)療保險談判以費用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而費用支付方式的改變（如實行病種付費、按人頭付費）、費用支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量的醫(yī)療服務(wù)利用和費用支付的經(jīng)驗數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計、分析作為支撐，談判前的準(zhǔn)備工作需要大量的人力、時間和經(jīng)費。而目前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基本上都面臨著管理人員人手不足和缺乏充足的工作經(jīng)費的困境。作為參公管理的事業(yè)單位，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)缺乏靈活的公務(wù)人員編制制度，難以隨著工作量、管理內(nèi)容的大量增加而相應(yīng)地成比例增加工作人員；管理工作經(jīng)費由財政承擔(dān)，也缺乏明確的根據(jù)工作量、完成工作任務(wù)的實際需要而匹配經(jīng)費的機制。并且，全國還有不少地方醫(yī)療保險信息系統(tǒng)很不完善，甚至少數(shù)落后地區(qū)醫(yī)療保險管理仍然主要依賴手工操作。信息系統(tǒng)的不完善使得談判前所需信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析的支撐性準(zhǔn)備工作無法進(jìn)行，造成醫(yī)療保險談判難以開展。如果沒有以信息數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的事前技術(shù)準(zhǔn)備，醫(yī)療保險談判難以有效開展，即使開展了，談判也很難進(jìn)行有說服力的討價還價，很難通過談判達(dá)到完善支付制度、促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本的積極作用。
管理機制僵化、缺乏競爭的醫(yī)療服務(wù)提供方，制約了談判的開展和談判效應(yīng)的發(fā)揮。我國目前的醫(yī)療服務(wù)提供仍以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體。受管理體制的制約，公立醫(yī)療機構(gòu)具有政府官僚制機構(gòu)比較僵化、缺乏適應(yīng)性的特點。雖然它們對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的強制性行政管理不滿意，但也不太愿意、不太適應(yīng)通過市場化的談判處理與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系；另一方面，各地總有少數(shù)大型公立醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)提供的壟斷地位。由于壟斷，它們不接受醫(yī)保方的管理；而由于缺乏競爭，它們也不愿意接受談判。醫(yī)療保險談判是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的談判，沒有來自另一方的積極參與，談判也就難以開展。而且，即使開展醫(yī)療保險談判，談判的效應(yīng) （即通過談判促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行方式、主動控制成本）也很難有效發(fā)揮出來。
現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的價格政策和管理限制了醫(yī)療保險談判的開展。醫(yī)療保險談判的核心是費用支付方式及標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)針對醫(yī)療機構(gòu)的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，實質(zhì)上就是醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的整體價格。醫(yī)療保險談判實質(zhì)上就是價格談判。但是，根據(jù)我國現(xiàn)行價格法，醫(yī)療服務(wù)實行政府定價。而醫(yī)療保險談判定價則是一種類似于市場議價的定價方式，這與我國現(xiàn)行的價格政策相矛盾。此外，在政府定價的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購還實行由衛(wèi)生部門主導(dǎo) （通過衛(wèi)生部門下屬的專門管理機構(gòu)組織和管理）的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購成為衛(wèi)生部門的一項權(quán)力。因此，通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價將會弱化相關(guān)政府部門的權(quán)力和部門利益。部門間的權(quán)力掣肘和利益博弈會在一定程度上制約醫(yī)療保險談判的順利開展。
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