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標(biāo)簽： 醫(yī)保
推動(dòng)醫(yī)保談判走向完善
2017-04-04 08:00:01
無憂保
我國(guó)從上世紀(jì)90年代中期就開始了建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的探索，但由于醫(yī)療衛(wèi)生制度等其他配套改革措施的滯后，一直沒有取得突破性進(jìn)展。2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院在 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出： “積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。”至此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方談判機(jī)制被正式提上日程。
醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制產(chǎn)生的根源是信息不對(duì)稱。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書長(zhǎng)熊先軍說： “醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)供需不對(duì)稱的市場(chǎng)。相對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)提供者，病人永遠(yuǎn)處于生理、心理、時(shí)間及信息的弱勢(shì)地位，不可能通過自由競(jìng)爭(zhēng)達(dá)成公平交易，也就不可能有合理的價(jià)格。但市場(chǎng)又是聰明的，市場(chǎng)公平交易原則與醫(yī)療服務(wù)供需不對(duì)稱的矛盾促使需方自然地尋找到一個(gè)共同委托代理人與供方進(jìn)行談判。這個(gè)代理人不存在生理、心理的劣勢(shì)，有充分的信息，這個(gè)代理人就是醫(yī)療保險(xiǎn)部門，這個(gè)機(jī)制就是醫(yī)療保險(xiǎn)部門作為醫(yī)療服務(wù)需方代理人與服務(wù)供方進(jìn)行價(jià)格談判。”
這種議價(jià)談判機(jī)制與價(jià)格管理部門定價(jià)的區(qū)別在于：價(jià)格管理部門定價(jià)超脫于醫(yī)療服務(wù)供需雙方，其定價(jià)行為難以靈敏反映供求雙方的訴求；而醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)供給方之間的議價(jià)談判，一方面要受到醫(yī)生的牽制，另一方面要保證醫(yī)保基金的收支平衡。這些壓力和動(dòng)力將使得談判價(jià)格盡可能地接近供求的真實(shí)情況。
醫(yī)保談判機(jī)制在我國(guó)還不夠成熟，國(guó)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院王琬博士以談判主體的特征為維度,把醫(yī)保談判機(jī)制劃分為個(gè)體談判和集體談判兩種。這兩種談判方式代表了醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的兩種基本模式。
醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體談判模式以美國(guó)為代表，談判主體一般是獨(dú)立的保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、藥店以及藥品制造商。在這一模式下,獨(dú)立的保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者就服務(wù)范圍、支付方式、服務(wù)價(jià)格等具體事項(xiàng)進(jìn)行談判,談判雙方以實(shí)現(xiàn)自身效用或利潤(rùn)最大化為目標(biāo)。這一模式的優(yōu)點(diǎn)在于可以保證醫(yī)療服務(wù)供給的高效優(yōu)質(zhì),但忽視了制度的公平性,談判成本也較高。醫(yī)療保險(xiǎn)的集體談判模式以德國(guó)為代表,談判主體主要是醫(yī)保協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院聯(lián)盟以及藥商聯(lián)盟等。談判就醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用、價(jià)格、質(zhì)量等達(dá)成集體協(xié)議,該協(xié)議對(duì)協(xié)會(huì)的所有成員都具有約束力。談判的目標(biāo)主要在于保證醫(yī)療服務(wù)的有效性、可及性和公平性。這一模式的優(yōu)點(diǎn)是可以節(jié)約談判成本,有利于促進(jìn)社會(huì)公平;缺點(diǎn)則是制度缺少靈活性,不利于提高效率。
然而，無論是個(gè)體談判和集體談判，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都存在談判能力不足的問題，這也是制約醫(yī)保談判機(jī)制發(fā)展的一個(gè)重要因素。大連理工大學(xué)管理學(xué)院教授陳仰東認(rèn)為，提升談判能力，一是要加快提高統(tǒng)籌層次，整合管理體制，必要時(shí)實(shí)行省市縱向聯(lián)合，做大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)談判話語權(quán)。二是要加強(qiáng)政府指導(dǎo)，尤其是發(fā)揮發(fā)改委、衛(wèi)生等部門的作用。三是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格、成本的研究，醫(yī)保主管部門要組織力量取得突破，鼓勵(lì)院校和研究機(jī)構(gòu)開展研究，為談判提供技術(shù)支持。四是要加強(qiáng)培訓(xùn)，快速培養(yǎng)一批談判人才，以適應(yīng)發(fā)展需要。否則，談判機(jī)制的效果僅僅停留在理論上。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的周尚成博士認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方開展談判離不開一系列技術(shù)支撐條件，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判沒有衛(wèi)生評(píng)估技術(shù)分析提供的支撐，就會(huì)失去科學(xué)依據(jù)，難以起到為參保人爭(zhēng)取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉醫(yī)療服務(wù)的作用。這也是醫(yī)保談判能力的一個(gè)組成部分。
在醫(yī)保談判機(jī)制的建設(shè)方面，鎮(zhèn)江市走出了自己的路子。鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長(zhǎng)陳新中這樣說： “全民醫(yī)保目標(biāo)的初步實(shí)現(xiàn)，無疑為醫(yī)保談判機(jī)制的建立與運(yùn)用奠定了制度基礎(chǔ)。如何構(gòu)建與運(yùn)用好這一政策工具，服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各種利益平衡和行為規(guī)整，將是政府作用的新塑造。鎮(zhèn)江在15年醫(yī)保制度改革進(jìn)程中，不斷嘗試運(yùn)用談判機(jī)制服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理。它所遵循的 “政策工具+市場(chǎng)機(jī)制”的路徑，事實(shí)證明是非常有效的。
鎮(zhèn)江市主要進(jìn)行了3方面的醫(yī)保談判：一是基金預(yù)決算指標(biāo)和結(jié)算過程的談判，二是控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的談判，三是團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)的談判。
鎮(zhèn)江市在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度時(shí)很好地利用了團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)的談判。由于籌資水平低，要增強(qiáng)制度吸引力，就必須促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)適度讓利，讓參保居民得到更多實(shí)惠。鎮(zhèn)江的做法是代表參保人員團(tuán)購(gòu)社區(qū)服務(wù)，即通過談判為參保居民在社區(qū)門診就診爭(zhēng)取到減免15%的優(yōu)惠政策。而定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過談判平臺(tái)，從醫(yī)保部門獲得定額預(yù)付，在制度上為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展解決了籌資機(jī)制的問題。于是，談判機(jī)制作為主要工作手段，而不是管理補(bǔ)充手段的思路在鎮(zhèn)江市全面鋪開。比如，引導(dǎo)新定點(diǎn)藥店自愿向社會(huì)公開承諾，向參保人員讓利5%-15%；對(duì)弱勢(shì)人群，通過談判出資購(gòu)買保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，從而讓特困人員享受基本醫(yī)療服務(wù)包的救助，醫(yī)保部門統(tǒng)一打包支付，救助對(duì)象看社區(qū)門診全部免費(fèi)；為退休人員免費(fèi)健康體檢，向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)，最后將包括健康檔案完善在內(nèi)的一攬子服務(wù)全部交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行；通過與三級(jí)醫(yī)院談判協(xié)商，為個(gè)人賬戶資金積累多的人開通健康維護(hù)項(xiàng)目，讓他們享受質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的健康維護(hù)等。
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