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著力五項統(tǒng)一 實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌
2017-04-04 08:00:01
無憂保
湖北省鄂州市作為城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革試點市，在醫(yī)保管理體制和運行機制上作了一些有益的探索，實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌。目前，全市3項醫(yī)保總參保人數(shù)達99.2萬人，占全市常住總?cè)丝?05萬人的95%。我們采取的主要做法是：
統(tǒng)一基金管理辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行市級統(tǒng)籌管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn) （社區(qū)）獨立核算的管理體制。一是門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)一管理，分為普通門診統(tǒng)籌基金和重癥慢性病門診統(tǒng)籌基金。2011年，門診統(tǒng)籌基金一檔為46元/人、二檔為56元/人，其中重癥慢性病門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一為15元/人；二是普通門診統(tǒng)籌基金采取年初預(yù)撥、按月結(jié)算的方式，支付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，2011年已經(jīng)預(yù)付了6個月的門診統(tǒng)籌基金共1803萬元；三是各定點醫(yī)療機構(gòu)在保證參保人員門診統(tǒng)籌待遇的前提下，按照以收定支、收支平衡、保障適度、專賬管理、封閉運行的原則管理基金，基金出現(xiàn)透支時，由各定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔?；鹑缬泄?jié)余，轉(zhuǎn)下年度使用。
統(tǒng)一規(guī)定報銷水平。一是普通門診統(tǒng)籌基金報銷不設(shè)起付線，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔按35%、二檔按40%的比例報銷 （因不設(shè)起付線，實際報銷水平基本可以達到省規(guī)定的50%的要求）；二是將物價部門核定的門診一般診療費用納入普通門診統(tǒng)籌報銷范圍；三是參保城鄉(xiāng)居民在村級定點醫(yī)療機構(gòu)日報銷封頂線為10元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)為15元，年門診最高支付限額一檔為200元/人、二檔為300元/人；四是有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)報市醫(yī)保局備案后，可適當提高普通門診統(tǒng)籌報銷比例和年最高支付限額，但原則上一檔不超過300元、二檔不超過400元。
統(tǒng)一確定重癥慢性病病種。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保重癥慢性病門診統(tǒng)籌病種。一是從2011年起，將病種統(tǒng)一增加到20個病種；二是采用定額補助和按比例報銷兩種重癥慢性病門診統(tǒng)籌補助方式；三是重癥慢性病門診統(tǒng)籌的用藥及診療必須是符合醫(yī)療保險3個目錄并針對相關(guān)病種的項目。
統(tǒng)一實行定點就醫(yī)。全市參保人員基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌統(tǒng)一實行約定式醫(yī)療服務(wù)，普通門診統(tǒng)籌只能在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)選擇定點，少數(shù)重癥慢性病患者可選擇較高級別醫(yī)院作為定點。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民、城區(qū)居民在辦理參保手續(xù)時，需就近選擇一家定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為自己的門診統(tǒng)籌約定醫(yī)療機構(gòu)；二是統(tǒng)一填寫《居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療簽約單》，簽約單簽約時限為1年，未成年人由其監(jiān)護人選擇簽約醫(yī)院；三是在校學生由所在學校統(tǒng)一選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。
統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)模式。市醫(yī)保局統(tǒng)一經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受市醫(yī)保局指導和監(jiān)督，為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)。一是市醫(yī)保局與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)；二是規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷項目、藥品目錄及價格等在服務(wù)場所公示，在接診患者時，堅持 “先驗證，后報銷” 及 “因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，提供醫(yī)療服務(wù)；三是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所每季度檢查轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌基金使用情況，在下季度首月10日前，由各區(qū)財政局匯總后向市財政局報告，市財政局在收到報告后3個工作日內(nèi)，將情況通報市醫(yī)保局、市人社局和市衛(wèi)生局。
（作者單位：湖北省鄂州市醫(yī)保局）
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