0571-22931819
城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的三維分立態(tài)勢(shì)必將打破
2017-04-04 08:00:01
無(wú)憂保
雖然職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合呈現(xiàn)三維分立態(tài)勢(shì)，但在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的推拉背景下，城鄉(xiāng)居民基于收入脆弱、家庭聯(lián)結(jié)、文化依賴、社區(qū)參與和政府扶持的多重合力，在受益理性的制度誘導(dǎo)中，必然內(nèi)生出統(tǒng)籌的意愿和制衡的動(dòng)力。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的三維分立態(tài)勢(shì)必將打破。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具備充分的理論基礎(chǔ)
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具備充分的理論基礎(chǔ)，主要可從經(jīng)濟(jì)二元結(jié)構(gòu)理論和協(xié)同論加以說(shuō)明。
（1）經(jīng)濟(jì)二元結(jié)構(gòu)理論。劉易斯較早地揭示了發(fā)展中國(guó)家并存著農(nóng)村中以傳統(tǒng)生產(chǎn)方式為主的農(nóng)業(yè)和城市中以制造業(yè)為主的現(xiàn)代工業(yè)，由于發(fā)展中國(guó)家農(nóng)業(yè)存在邊際生產(chǎn)率為零的剩余勞動(dòng)力，因此，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的非農(nóng)化轉(zhuǎn)移能夠促使二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)逐步消減。這一理論模型從二元結(jié)構(gòu)角度解釋了各國(guó)在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化初期存在的工農(nóng)、城鄉(xiāng)差距問(wèn)題，同時(shí)也指出貧富差距與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，揭示出通過(guò)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的倒U型發(fā)展，是完成農(nóng)業(yè)大國(guó)向工業(yè)大國(guó)轉(zhuǎn)變、由城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)向一元結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的必然過(guò)程。在劉易斯之后，費(fèi)景漢、拉尼斯于1964年修正了劉易斯模型中的假設(shè)，在考慮工農(nóng)業(yè)兩個(gè)部門(mén)平衡增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，完善了農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的二元經(jīng)濟(jì)發(fā)展思想。費(fèi)景漢、拉尼斯認(rèn)為，工業(yè)和農(nóng)業(yè)的平衡增長(zhǎng)對(duì)避免經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)趨于停滯非常重要，并證明伴隨勞動(dòng)力從農(nóng)業(yè)部門(mén)向工業(yè)部門(mén)的轉(zhuǎn)移，城市可以獲得經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新動(dòng)力。上述理論強(qiáng)調(diào)了勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性，為發(fā)展中國(guó)家走出二元經(jīng)濟(jì)困境、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)升級(jí)提供了新思路。將經(jīng)濟(jì)二元結(jié)構(gòu)理論應(yīng)用到醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展上，即說(shuō)明政府應(yīng)加快農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移銜接，以縮小城鄉(xiāng)差距，加快城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)向一元結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。
?。?）協(xié)同論。協(xié)同學(xué)的創(chuàng)立者是德國(guó)斯圖加特大學(xué)教授、著名物理學(xué)家哈肯。1971年他提出協(xié)同的概念，1976年系統(tǒng)地論述了協(xié)同理論。協(xié)同論認(rèn)為，千差萬(wàn)別的系統(tǒng)，盡管其屬性不同，但在整個(gè)環(huán)境中，各個(gè)系統(tǒng)間存在相互影響的關(guān)系，如不同單位間的相互配合與協(xié)作、部門(mén)間關(guān)系的協(xié)調(diào)、企業(yè)間的相互競(jìng)爭(zhēng)以及系統(tǒng)的相互干擾和制約等。協(xié)同論指出，在一定條件下，子系統(tǒng)的相互作用決定了系統(tǒng)的運(yùn)行規(guī)律。應(yīng)用協(xié)同論方法可把已經(jīng)取得的研究成果類比拓寬于其他學(xué)科，為探索未知領(lǐng)域提供有效的手段。還可用于找出影響系統(tǒng)變化的控制因素，進(jìn)而發(fā)揮系統(tǒng)內(nèi)子系統(tǒng)間的協(xié)同作用。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)遵循協(xié)同論的基本內(nèi)涵，統(tǒng)籌發(fā)展城市和農(nóng)村醫(yī)療保障，做好城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系銜接，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)一體化發(fā)展。
統(tǒng)籌銜接路徑的策略
統(tǒng)籌銜接城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的籌資、管理、支付和服務(wù)，構(gòu)建國(guó)民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與、健康受益平等的績(jī)效治理體系。
1.籌資的統(tǒng)籌銜接
城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資的統(tǒng)籌銜接需要保持補(bǔ)貼的平等性、籌資的公平性，逐步提高統(tǒng)籌層次。根據(jù)健康責(zé)任分擔(dān)的原理和健康平等的理念，合理界定城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)3項(xiàng)制度之間的籌資公平。政府對(duì)于參保居民和參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)助是平等的，這符合公共財(cái)政的本質(zhì)，也為居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌打下了基礎(chǔ)。由于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入和繳費(fèi)能力存在差距，短期內(nèi)，3項(xiàng)醫(yī)療保障制度的籌資可以保持適當(dāng)差距，根據(jù)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即繳費(fèi)與待遇掛鉤。長(zhǎng)期來(lái)看，根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，考慮城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，要強(qiáng)化政府責(zé)任，建立以政府為主導(dǎo)的投入機(jī)制，穩(wěn)步合理提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步拉近3項(xiàng)制度的籌資水平，為并軌準(zhǔn)備條件。
由于城鄉(xiāng)發(fā)展差距和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的失衡，醫(yī)療保障的籌資水平在各地差異較大，3項(xiàng)制度的統(tǒng)籌銜接也表現(xiàn)出較強(qiáng)的地域性。在東部一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，3項(xiàng)制度的籌資水平比較接近，可以嘗試將3項(xiàng)制度并軌統(tǒng)一；在中部一些地區(qū)，3項(xiàng)制度的籌資水平還存在一定差距，需要逐步拉近，可嘗試先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌統(tǒng)一；在西部一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，3項(xiàng)制度的籌資水平差距較大，可以嘗試先統(tǒng)一管理體制，3項(xiàng)制度納入一個(gè)體系，分層運(yùn)行。
2.管理的統(tǒng)籌銜接
城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度管理的統(tǒng)籌銜接需要管理體制的一體化和信息網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)化。在健康管理鏈條上，醫(yī)療保障資源的優(yōu)化配置和管理環(huán)節(jié)的整合統(tǒng)一，將提高城鄉(xiāng)居民健康保障的效益。在目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度還無(wú)法統(tǒng)一的條件下，可先統(tǒng)一3項(xiàng)制度的管理體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，解決異地安置退休人員異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。這需要打破人群分割、職業(yè)變化、身份轉(zhuǎn)變和地域界限的種種障礙，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫、及時(shí)、方便參保。探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源。
針對(duì)目前多頭管理、分散乏力的基金管理機(jī)構(gòu)與監(jiān)管體制，應(yīng)按大部委制的思路整合現(xiàn)有各自分散的管理資源，將多種管理體制及隸屬不同部門(mén)的基金管理機(jī)構(gòu)，歸并為政府統(tǒng)一的、專業(yè)的管理體制與機(jī)構(gòu)。借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)與做法，探索試行適合我國(guó)國(guó)情的、獨(dú)特的社會(huì)醫(yī)保管理體制和管理模式；促使管理體制向?qū)I(yè)化、社會(huì)化與一體化和以縱向?yàn)橹鞯姆较虬l(fā)展。有機(jī)銜接各項(xiàng)保障制度、合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)、重組整合經(jīng)辦資源、統(tǒng)一構(gòu)建運(yùn)行機(jī)制、整合信息系統(tǒng)平臺(tái)都是目前亟待解決的問(wèn)題。
3.支付的統(tǒng)籌銜接
城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度支付的統(tǒng)籌銜接，需要補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和支付水平的趨同。病有所醫(yī)是醫(yī)療保障制度的基本目標(biāo)，維持、改善和增進(jìn)健康是其根本目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)的償付機(jī)制決定醫(yī)療保險(xiǎn)的健康保障功能。目前，世界各國(guó)越來(lái)越注重轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)償付結(jié)構(gòu)，從補(bǔ)償疾病費(fèi)用、收入損失到預(yù)防保健，逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)從保大病擴(kuò)展到兼顧小病，進(jìn)而保障健康。3項(xiàng)制度的健康保障功能是相同的，未來(lái)可以通過(guò)合理的機(jī)制設(shè)計(jì)在大病統(tǒng)籌上先實(shí)現(xiàn)銜接整合，逐步向門(mén)診統(tǒng)籌延伸；通過(guò)轉(zhuǎn)變補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)3項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能。
根據(jù)新醫(yī)改實(shí)施方案，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的住院費(fèi)用報(bào)銷比例得以提高，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例也擴(kuò)大了。至2012年，3項(xiàng)制度的償付封頂線會(huì)接近一致，均達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖牒彤?dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍左右；在報(bào)銷比例上也逐步拉近，實(shí)現(xiàn)受益的公平性，為3項(xiàng)制度的銜接整合和統(tǒng)籌發(fā)展打下基礎(chǔ)。支付待遇的一致是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接的關(guān)鍵。當(dāng)新農(nóng)合的報(bào)銷比例與居民醫(yī)保的報(bào)銷比例大體一致時(shí)，就可以先將新農(nóng)合和居民醫(yī)保整合在一起，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。另外，3項(xiàng)制度可通過(guò)社區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式、結(jié)算辦法、報(bào)銷比例等政策，引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為。
4.服務(wù)的統(tǒng)籌銜接
城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度服務(wù)的統(tǒng)籌銜接需要服務(wù)目錄的一致和談判機(jī)制的構(gòu)建。統(tǒng)一的目錄體系和有效的談判機(jī)制是3項(xiàng)制度整合銜接的必備條件，可降低3項(xiàng)制度分立運(yùn)行的成本，增強(qiáng)3項(xiàng)制度的融合性和耦合度。目前需要盡快統(tǒng)一3項(xiàng)制度的目錄體系，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)會(huì)商，構(gòu)建合理的價(jià)格形成機(jī)制，是國(guó)際上的通行做法，是第三方付費(fèi)機(jī)制順利實(shí)施的基礎(chǔ)和前提。由于專業(yè)知識(shí)的缺乏和信息不對(duì)稱，參保人員在話語(yǔ)權(quán)方面處于弱勢(shì)地位。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)的主體，要充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人的角色，通過(guò)談判，對(duì)醫(yī)藥提供方進(jìn)行必要而有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高要價(jià)。
社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)發(fā)揮非常重要的作用。需要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。通過(guò)采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康守門(mén)人的職責(zé)，順利實(shí)現(xiàn) “小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。
從區(qū)域、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距的現(xiàn)實(shí)來(lái)看，城鄉(xiāng)居民的可支配收入差距大，疾病結(jié)構(gòu)和健康需求不同，醫(yī)療消費(fèi)層次也不同。城市居民患病后去的是二三級(jí)醫(yī)院，農(nóng)村居民患病后基本上去的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。城市居民和農(nóng)民的就醫(yī)行為，影響著居民醫(yī)保和新農(nóng)合的基金支出結(jié)構(gòu)和償付能力。因此，合理設(shè)計(jì)醫(yī)療保障償付機(jī)制，引導(dǎo)人們利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；適應(yīng)疾病模式的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化慢性病、常見(jiàn)病的早期干預(yù)和預(yù)防控制，改變目前重治療、輕預(yù)防的局面；在大力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的同時(shí)，還要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，推動(dòng)大醫(yī)院和社區(qū)的定點(diǎn)合作機(jī)制，充分利用社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院。
(作者單位：中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院)
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