0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療
協(xié)商談判是醫(yī)療服務(wù)管理方式變革的方向
2017-04-04 08:00:01
無(wú)憂保
醫(yī)保改革重心由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向管理服務(wù)
自1998年實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)完成了3級(jí)跳：第一跳，實(shí)現(xiàn)了制度轉(zhuǎn)軌，將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的福利性醫(yī)療保障制度 （城鎮(zhèn)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度）轉(zhuǎn)換成適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度），由此奠定了我國(guó)醫(yī)療保障的基本制度模式 （社會(huì)保險(xiǎn)模式）；第二跳，基于社會(huì)保險(xiǎn)原則逐步建立了新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度，職工醫(yī)保、新農(nóng)合和居民醫(yī)保三者共同構(gòu)成一張覆蓋全體國(guó)民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度網(wǎng)；第三跳，最近短短幾年內(nèi)迅速擴(kuò)大覆蓋面，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的初步完成。
在啟動(dòng)職工醫(yī)保改革時(shí)，我國(guó)各級(jí)主管醫(yī)療保險(xiǎn)工作的社會(huì)保障部門建立了相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，專事醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)性管理工作。不過(guò)，在十多年的醫(yī)療保險(xiǎn)改革過(guò)程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在事務(wù)性管理工作之外還承擔(dān)了大量行政性管理工作，比如動(dòng)員各類企事業(yè)單位參保、擴(kuò)大覆蓋面，為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整承擔(dān)政策研究、政策文件的起草工作，大量針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)辦法和措施更是基本上由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定和組織實(shí)施。
隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分行政管理者的角色日漸淡化，機(jī)構(gòu)功能回歸本位——主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步改革的重心將由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向強(qiáng)化管理服務(wù)。
實(shí)質(zhì)上，強(qiáng)化管理服務(wù)就是強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)購(gòu)買功能。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是代表參保人利益的團(tuán)購(gòu)者，有責(zé)任在購(gòu)買服務(wù)過(guò)程中控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，積極爭(zhēng)取參保人利益的最大化。
地位加強(qiáng)為發(fā)揮服務(wù)購(gòu)買功能創(chuàng)造條件
在醫(yī)保改革之初，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員醫(yī)學(xué)專業(yè)能力較弱，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程中處于弱勢(shì)地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則處于強(qiáng)勢(shì)地位。另外，當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)?；颊咚急戎剌^低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不依賴醫(yī)保病人和醫(yī)保支付的費(fèi)用。相反，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻在很大程度上依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu) （特別是大型醫(yī)院）：參保人員往往傾向于選擇那些技術(shù)力量雄厚的大型醫(yī)院作為定點(diǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得不依賴大型醫(yī)院為參保患者提供服務(wù)。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方的強(qiáng)弱關(guān)系也在發(fā)生變化。一方面，隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群中醫(yī)保患者的份額也同步增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展越來(lái)越依賴醫(yī)保患者的就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)的地位逐漸改變：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日漸轉(zhuǎn)為強(qiáng)勢(shì)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則相對(duì)弱勢(shì)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)地位使其可以利用越來(lái)越強(qiáng)大的團(tuán)購(gòu)實(shí)力對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加影響。
管理能力的提升也進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)地位。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在多年的醫(yī)療服務(wù)管理中日漸積累了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)技術(shù)能力，加上信息化帶來(lái)的技術(shù)優(yōu)勢(shì) （即利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中參?；颊哚t(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)測(cè)），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)越來(lái)越有能力制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療服務(wù)管理方式需要不斷完善和變革
過(guò)去，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在相對(duì)弱勢(shì)的情況下，不得不在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理中實(shí)行一定的強(qiáng)制性、命令式的行政管理。比如，單方面制定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、單方面確定和調(diào)整費(fèi)用控制指標(biāo)或費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，以及單方面制定和調(diào)整針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核辦法、獎(jiǎng)懲措施等，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)少有參與和協(xié)商，只能被動(dòng)服從和接受。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性的行政管理雖有一定的積極效果，但招致醫(yī)院和醫(yī)生的不滿和反感。在醫(yī)院和醫(yī)生看來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，無(wú)權(quán)管醫(yī)院，醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系僅僅是平等的合同（協(xié)議）關(guān)系，協(xié)議的條款和指標(biāo)應(yīng)該雙方商量確定。不滿和反感往往轉(zhuǎn)化成對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理的不合作、消極抵制甚至對(duì)抗、沖突。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)的行政化管理缺乏靈活性，并不適應(yīng)復(fù)雜、變化多樣的醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程的實(shí)際需要。比如，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議很難適應(yīng)不同性質(zhì) （公立/私立、綜合/?？疲⒉煌燃?jí)（社區(qū)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)）的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)際情況；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方制定統(tǒng)一的、一成不變的費(fèi)用支付指標(biāo)很難符合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變化的實(shí)際運(yùn)行情況。
對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維護(hù)自身利益，往往會(huì)利用信息優(yōu)勢(shì)采取相應(yīng)“對(duì)策”來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的 “政策”。比如，當(dāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面制定的次均住院費(fèi)用指標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的次均費(fèi)用相差較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往通過(guò)推諉費(fèi)用高的危重病人、分解住院、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、將本應(yīng)由醫(yī)保支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者個(gè)人身上等 “對(duì)策”來(lái)化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵制性、抵抗性的 “對(duì)策”往往會(huì)損害參保患者的利益，或者附加不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)方醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，在醫(yī)療服務(wù)管理日漸成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重心的情況下，醫(yī)療服務(wù)管理方式有待調(diào)整和變革。
鑒于政府組織具有僵化、保守、缺乏靈活性和適應(yīng)性、管理效率低的缺點(diǎn)，自上世紀(jì)70年代開始，西方國(guó)家興起新公共管理運(yùn)動(dòng)，即把商業(yè)管理的理念和方法引入政府公共管理之中，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制對(duì)政府組織及其管理方式進(jìn)行改造。在我國(guó)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理也需要引入市場(chǎng)機(jī)制來(lái)改造甚至替代缺乏靈活性、適應(yīng)性的行政管理方式。而市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中的運(yùn)用就是用協(xié)商談判的管理方式來(lái)改造甚至替代行政管理方式。從實(shí)質(zhì)上說(shuō)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過(guò)程就是一種市場(chǎng)交易過(guò)程，協(xié)商談判理應(yīng)成為交易雙方 （醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)）協(xié)調(diào)關(guān)系、利益博弈的主要手段。2009年， 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要 “積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”，這就為醫(yī)療服務(wù)管理引入談判理念和談判方式提供了政策導(dǎo)向和發(fā)展契機(jī)。
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