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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付是否包括第三人無(wú)力支付情形
2017-04-05 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
謝教授的老父親不慎被撞，肇事者被交通管理部門(mén)認(rèn)定負(fù)全部責(zé)任，但由于肇事者駕駛的二手車(chē)未年檢、無(wú)交強(qiáng)險(xiǎn)，無(wú)法找保險(xiǎn)公司理賠，又因司機(jī)貧困，東拼西湊才籌集了一點(diǎn)錢(qián)，但對(duì)目前已達(dá)20萬(wàn)元的治療費(fèi)來(lái)說(shuō)，依舊是杯水車(chē)薪。那么，像謝教授父親這種情形，由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，第三人無(wú)力支付其醫(yī)療費(fèi)的，可否向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付？
按照《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》等規(guī)定，出現(xiàn)諸如司機(jī)肇事撞人、矛盾糾紛打傷人等情形的，應(yīng)當(dāng)由侵權(quán)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。但是，如果這些情況下，侵權(quán)人（第三人）拒絕支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)，或者第三人逃逸無(wú)法確定侵權(quán)人是誰(shuí)，為了使受害人及時(shí)得到救治，醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)先行支付。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條第2款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/">醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”該條款的立法本意在于為了維護(hù)公民的社會(huì)保險(xiǎn)合法權(quán)益，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與第三人侵權(quán)責(zé)任相銜接，保證受害的參保人員能夠獲得及時(shí)的醫(yī)療救治?；?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/">醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取得代位追償權(quán)，有權(quán)向侵權(quán)人追償醫(yī)療費(fèi)用。
需要強(qiáng)調(diào)的三點(diǎn)是：一、根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第2條規(guī)定，受害人必須在受到侵權(quán)之前參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二、這里的第三人，既包括自然人，也包括法人和其他組織。三、第三人不支付，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒(méi)有能力或者暫時(shí)沒(méi)有能力而不能支付或者不能立即支付。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人先行支付申請(qǐng)后，經(jīng)審核確定其參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人或者其近親屬提出先行支付醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。個(gè)人或者其近親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對(duì)先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
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