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“以小搏大”助力居民醫(yī)保管理
2017-04-06 08:00:01
無(wú)憂保
2007年7月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了 《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并在部分地市率先開(kāi)展了試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)4年的改革之旅，居民醫(yī)保從制度初創(chuàng)的粗放管理到框架形成后政策不斷完善，實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民制度層面的全覆蓋。然而，由于起步晚、時(shí)間短，特別是受籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響，居民醫(yī)療保障水平還不是太高。如何讓有限的資金為參?；颊咛峁└咚降?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhishi/1219063/">醫(yī)療保障，從而產(chǎn)生較大的社會(huì)效應(yīng)？筆者認(rèn)為可以通過(guò) “以小搏大”， “放大”基金使用效應(yīng)，有效提高基金互助共濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。
把脈 “小”之癥結(jié)
居民醫(yī)保的實(shí)施雖然將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民這一弱勢(shì)群體納入到醫(yī)療保障體系，但制度運(yùn)行過(guò)程中， “小” 與 “大”的矛盾仍然存在。 “小”，簡(jiǎn)而言之就是基金籌資總額少，保障水平低； “大”，即如何讓較少的基金發(fā)揮更大的醫(yī)療保障作用。
筆者認(rèn)為， “小”的癥結(jié)主要存在于以下幾個(gè)方面：
癥結(jié)一：擴(kuò)面政策約束力小，基金籌集受到影響。從國(guó)家、省直至地方性的政策，居民醫(yī)保始終 “堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿”，這項(xiàng)原則充分考慮到了城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的各種情況，出發(fā)點(diǎn)是好的。但是，由于參保自愿，城鎮(zhèn)居民的擴(kuò)面工作不能同城鎮(zhèn)職工一樣做到有法可依、具有依法參保的強(qiáng)制性，這也必然為擴(kuò)面工作帶來(lái)阻力：一方面，居民醫(yī)保作為新生制度，由于啟動(dòng)晚、時(shí)間短，居民接受起來(lái)還需要一個(gè)過(guò)程；另一方面，根據(jù)互助共濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，大多數(shù)居民在繳費(fèi)參保以后，暫時(shí)不能享受待遇或只能享受較低的待遇，距他們的預(yù)期有一定的差距。此外，目前居民醫(yī)保的待遇水平和個(gè)人平均繳費(fèi)額高于新農(nóng)合，由于參保自愿，不少城鎮(zhèn)居民沒(méi)有疾病時(shí)選擇參加個(gè)人繳費(fèi)額較低的新農(nóng)合，罹患疾病特別是重病時(shí)，又想方設(shè)法參加居民醫(yī)保。
根據(jù)大數(shù)法則原理，參保人數(shù)越多，覆蓋范圍越大，統(tǒng)籌基金的保障和抗風(fēng)險(xiǎn)能力則越強(qiáng)，自愿參保的原則在一定程度上加大了擴(kuò)面的壓力，影響到統(tǒng)籌基金的籌集規(guī)模和安全性。
癥結(jié)二：基金籌集標(biāo)準(zhǔn)低，保障水平受影響。居民醫(yī)保覆蓋的均是城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，在經(jīng)濟(jì)方面屬于相對(duì)弱勢(shì)群體，決定了居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能設(shè)置太高，籌集總額相對(duì)較少。以A市為例，從2008年至2011年，在個(gè)人繳費(fèi)額40元的基礎(chǔ)上，各級(jí)財(cái)政對(duì)未成年居民每人每年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由60元、80元和110元再進(jìn)一步提高至目前的200元。雖然各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，并且占據(jù)了統(tǒng)籌基金籌集總額的主導(dǎo)地位，約占籌資總額的75％，但是，與城鎮(zhèn)職工的籌資水平和籌資總額相比，仍有較大差距。（見(jiàn)文后表）
癥結(jié)三：參保人群構(gòu)成的特殊性，造成基金支出在一定程度上呈現(xiàn)單極化，影響了基金的整體保障能力。根據(jù)調(diào)查，城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參保人群中各年齡段人員的分布相對(duì)均衡，而居民醫(yī)保各年齡段人員分布則極度不均勻。A市68萬(wàn)參保居民中，未成年居民的參保比重占80％，而成年和老年居民的比重各為10％。由于年齡大、發(fā)病率高，占參保居民10％的老年居民，醫(yī)療費(fèi)用支出占基金支出的45％，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出偏向老年人的單極化支出，在一定程度上降低了未成年和成年居民未來(lái)的醫(yī)療保障待遇水平。
“以小搏大”之藥方
在 “小”的前提下實(shí)現(xiàn) “大”的破冰之旅，需突出重點(diǎn)、多措并舉：
一是抓住重點(diǎn)，力促擴(kuò)面，提高醫(yī)療保障水平。進(jìn)一步擴(kuò)大參保覆蓋范圍，做大籌資規(guī)模。城鎮(zhèn)居民雖然是自愿參保，但人群構(gòu)成又獨(dú)具特色，占參保居民80％的大部分是在托 （園）的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生和大學(xué)生，屬于參保工作中易于擴(kuò)面和管理的集中群體。這部分群體參保規(guī)模如何、參保是否充分，直接決定了基金的層次和規(guī)模。每所大學(xué)幾乎都有自己的校醫(yī)院，對(duì)于大學(xué)生參保，可將參保大學(xué)生個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的一部分，交由參保高校管理和使用，負(fù)責(zé)參保大學(xué)生的日常門(mén)診醫(yī)療待遇。對(duì)于中小學(xué)生參保，要加強(qiáng)與教育部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)力度，通過(guò)服務(wù)促擴(kuò)面、感情促擴(kuò)面的方式加大擴(kuò)面力度。也可以通過(guò)將教育部門(mén)納入政府考核范圍的方式，實(shí)現(xiàn)中小學(xué)生的醫(yī)保全覆蓋。充分利用街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)貼近居民的優(yōu)勢(shì)，讓老百姓知道參保的好處，擴(kuò)大全體城鎮(zhèn)居民的參保范圍。這樣，居民醫(yī)保的“蛋糕”才會(huì)越做越大。
二是因人而異，分類保障，提高居民參保積極性。針對(duì)居民醫(yī)保不同參保群體的發(fā)病率和發(fā)病情況，制定相應(yīng)的醫(yī)療待遇政策，以提高居民參保積極性，變被動(dòng)參保為主動(dòng)參保。針對(duì)未成年居民，特別是在校學(xué)生住院率低、門(mén)診意外傷害多發(fā)的特點(diǎn)，可在提高住院醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，全面開(kāi)展意外傷害門(mén)診統(tǒng)籌，擴(kuò)大未成年居民的受益面。針對(duì)老年居民高發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，可以通過(guò)設(shè)立大額救助、開(kāi)展大病和慢性病門(mén)診統(tǒng)籌的方式，進(jìn)一步減輕老年人的負(fù)擔(dān)。
三是完善結(jié)算體制，改進(jìn)結(jié)算模式，提高基金使用效率。通過(guò)實(shí)施重點(diǎn)保障，減輕大病、重病患者的負(fù)擔(dān)。由于居民醫(yī)?；鸹I資規(guī)模小，醫(yī)療保障不能面面俱到，不宜將普通門(mén)診 （頭痛、感冒等常見(jiàn)疾病）納入保障范圍。特別是在目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)下，應(yīng)重點(diǎn)滿足住院和大病并逐步擴(kuò)大至慢性病的醫(yī)療保障需求。否則，有限的基金被擠占，就會(huì)出現(xiàn) “處處有保障，處處保障不到位，參保居民不滿意”的現(xiàn)象。通過(guò)設(shè)定不同醫(yī)療待遇水平的方式引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，進(jìn)一步提高基金使用效率。要從政策上拉大一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療待遇享受水平，通過(guò)待遇杠桿引導(dǎo)參?；颊吆侠砭歪t(yī)，從根本上實(shí)現(xiàn) “小病到基層，大病到高級(jí)別醫(yī)院”的就醫(yī)理念，減少基金支出。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)院和藥店，而各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、管理水平和服務(wù)水平有很大差異。針對(duì)居民醫(yī)?；鹣鄬?duì)較少的特點(diǎn)，一方面要選擇管理較規(guī)范、信用等級(jí)較高的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)住院和門(mén)診費(fèi)用的結(jié)算，而不是所有定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心和藥店全盤(pán)開(kāi)花；另一方面，要根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況給予相應(yīng)的結(jié)算業(yè)務(wù)，而不是所有的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)開(kāi)源節(jié)流。
四是加強(qiáng)監(jiān)管、防冒堵漏，確?；鹑≈诿裼弥诿?。加強(qiáng)內(nèi)外雙重防護(hù)以及對(duì)基金流向的監(jiān)管。通過(guò)內(nèi)控和外防的雙項(xiàng)措施嚴(yán)?；鸢踩?。內(nèi)控是指加強(qiáng)和規(guī)范本單位的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，確?；鹬Ц渡嫌袑徟?、監(jiān)督，下有審查、復(fù)核。業(yè)務(wù)經(jīng)辦上要由兩個(gè)以上工作人員復(fù)合經(jīng)辦，上級(jí)主管人員要對(duì)下級(jí)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)進(jìn)行審批，避免業(yè)務(wù)經(jīng)辦一人說(shuō)了算。在基金支付上，下個(gè)崗位的工作人員要對(duì)上個(gè)崗位的支付行為進(jìn)行監(jiān)督、復(fù)核，保證基金支付的準(zhǔn)確性。對(duì)各類重要的內(nèi)部業(yè)務(wù)資料按照存檔要求及時(shí)整理存檔，對(duì)工作人員以往審批、審查的資料做到隨時(shí)稽查，增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心。暢通參保居民及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息反饋、監(jiān)督渠道，增加醫(yī)保機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的公開(kāi)性和透明度。外防是指結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和參保居民的消費(fèi)心理，及時(shí)查處問(wèn)題并探尋產(chǎn)生的原因，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做好基金支付的堵漏關(guān)。
五是既要控制基金結(jié)余率不宜過(guò)高，又要嚴(yán)防基金使用出現(xiàn)赤字。
六是提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)和互助共濟(jì)能力。目前居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)相對(duì)統(tǒng)一、單一，籌資標(biāo)準(zhǔn)也相對(duì)簡(jiǎn)單和穩(wěn)定，具備實(shí)現(xiàn)省級(jí)和全國(guó)統(tǒng)籌的條件，國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)積極推進(jìn)統(tǒng)籌層次的提高，盡快實(shí)現(xiàn)由目前的縣級(jí)屬地管理過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
如果在工作中貫徹 “以小搏大”的思路，基金使用能像老百姓常說(shuō)的 “好鋼用在刀刃上”， 則居民醫(yī)保制度發(fā)展必將愈益完善。
?。ㄗ髡邌挝唬荷綎|省煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處）
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