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標(biāo)簽： 醫(yī)療爭(zhēng)議過(guò)度醫(yī)療醫(yī)療
傷3顆牙醫(yī)院修復(fù)8顆 過(guò)度醫(yī)療合理醫(yī)療爭(zhēng)議多
2017-04-06 08:00:01
無(wú)憂保
丁 安 繪
根據(jù)法院的統(tǒng)計(jì)，我市道路交通事故引發(fā)的人身?yè)p害賠償案每年以10%的速度遞增。令人關(guān)注的是，訴至法院的保險(xiǎn)理賠案件中，關(guān)于是“過(guò)度醫(yī)療”還是“合理醫(yī)療”爭(zhēng)議很多。
8000元和420元的差異
2010年4月的一天，寧海的徐先生乘坐出租車(chē)遭遇了一次交通事故，徐先生因此被切除了脾臟，3顆牙齒嚴(yán)重受損，構(gòu)成八級(jí)傷殘。在他住院治療期間，出租車(chē)公司為他支付了近3萬(wàn)元費(fèi)用，但對(duì)于后續(xù)的治療和賠償，雙方卻無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，最后訴到了法院。
徐先生要求賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償?shù)裙灿?jì)23萬(wàn)余元，出租車(chē)公司和保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，徐先生住院89天明顯過(guò)長(zhǎng)，受損的牙齒只有3顆，但醫(yī)療單上卻顯示有8顆牙齒被修復(fù)，僅此項(xiàng)的費(fèi)用就達(dá)到8000元。保險(xiǎn)公司稱(chēng)，按照他們的標(biāo)準(zhǔn)，3顆牙齒的賠償通常不超過(guò)420元，8000元的醫(yī)療費(fèi)用有“過(guò)度醫(yī)療”的嫌疑。
如何治療各有說(shuō)法
3顆牙齒的修復(fù)費(fèi)用為何達(dá)到8000元，徐先生引用了醫(yī)生的說(shuō)法：因?yàn)樾迯?fù)一顆牙齒需要綁定旁邊的兩顆牙齒，這8顆牙齒是一個(gè)整體。他說(shuō)，在醫(yī)療問(wèn)題上，醫(yī)生說(shuō)怎么治、用什么藥，病人肯定是聽(tīng)醫(yī)生的。
而保險(xiǎn)公司的一位業(yè)務(wù)主管說(shuō)，對(duì)于治療以后產(chǎn)生的費(fèi)用，他們是按照交強(qiáng)險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償?shù)?。至于第三者?zé)任險(xiǎn)部分，則要根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定進(jìn)行賠償，一般情況下，這個(gè)賠償?shù)姆秶前凑?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保審核的，屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的可以賠償，否則就不應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。他們多次在醫(yī)療保險(xiǎn)賠償案中碰到一些不正常的情況：有的傷者在治療過(guò)程中，會(huì)提出一些超出正常范圍的要求，如讓醫(yī)生開(kāi)具與事故傷害無(wú)關(guān)的藥物，或使用并非必需的進(jìn)口藥品；也有一些傷者要求住高檔病房，或者拖延出院時(shí)間，護(hù)理時(shí)間也明顯過(guò)長(zhǎng)，這樣的費(fèi)用當(dāng)然不應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
李惠利醫(yī)院一位醫(yī)生表示，一些交通事故的受害人原本有其他疾病，從醫(yī)學(xué)角度而言，如果要治療事故傷，必須先對(duì)其原有的疾病作治療或予以必要的控制，這是“過(guò)度醫(yī)療”還是“合理醫(yī)療”很難絕然分開(kāi)。
法院最終支持了徐先生的說(shuō)法。
寧海做法值得借鑒
“過(guò)度醫(yī)療”還是“合理醫(yī)療”？誰(shuí)來(lái)認(rèn)定？這確實(shí)是個(gè)問(wèn)題。據(jù)了解，法院在審理這類(lèi)案件時(shí)，一般的辦法是通過(guò)司法鑒定以獲得結(jié)論，但這會(huì)使案件的審理周期明顯延長(zhǎng)，特別對(duì)于傷者來(lái)說(shuō)，在承受身體的傷殘后，如果賠償不能盡快到位，還要去打一場(chǎng)官司，顯然難以接受。
去年，寧海法院牽頭成立了由交警部門(mén)、14家保險(xiǎn)公司和專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加的四方聯(lián)調(diào)機(jī)制，專(zhuān)門(mén)解決醫(yī)療保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議。根據(jù)這個(gè)機(jī)制，交警部門(mén)在進(jìn)行事故調(diào)查、責(zé)任認(rèn)定期間，及時(shí)將肇事車(chē)輛的駕駛員、車(chē)主、掛靠單位、投保情況等信息予以登記、核實(shí)，便于法院在審理案件時(shí)正確認(rèn)定責(zé)任人；保險(xiǎn)公司在產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，必須對(duì)有關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題作法律解讀，最后由法院對(duì)此予以司法審查；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要就治療過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用作出符合實(shí)際的說(shuō)明。這個(gè)機(jī)制的建立，在解決交通事故醫(yī)療保險(xiǎn)賠償爭(zhēng)議方面發(fā)揮了明顯的作用，也為大多數(shù)當(dāng)事人所接受。這種做法值得各地借鑒。
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