0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療
防止異地醫(yī)療騙保 不妨建立信用檔案
2017-04-07 08:00:01
無憂保
近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)越來越被廣大群眾所認(rèn)可，參保人員大幅增加，但與之相伴隨的，也出現(xiàn)不少騙保事件，尤其是異地醫(yī)療騙保行為。因時(shí)間跨度大、地域范圍廣、調(diào)查取證困難，異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算容易被不法分子鉆空子。江西省贛州市章貢區(qū)醫(yī)保局曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)兩例異地醫(yī)療保險(xiǎn)騙保典型案件?，F(xiàn)總結(jié)如下，以便為同行在今后的工作中提供一定的借鑒。
兩個(gè)案例
案例一：石某，女，參保大學(xué)生， 2010年5月提交兩份住院材料要求報(bào)賬。包括2010年2月在龍南縣婦幼保健院住院材料1份、以及當(dāng)月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院材料1份。
工作人員在審核材料時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)這名學(xué)生的病情和受傷程度，應(yīng)該是交通事故受傷。工作人員向局領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)保局匯報(bào)了有關(guān)情況，請(qǐng)求龍南縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局幫助核實(shí)有關(guān)情況。龍南縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局接到請(qǐng)求后，派工作人員到龍南縣婦幼保健院及交警部門了解，并及時(shí)將了解的情況回復(fù)上報(bào)。綜合了解的情況，可以證實(shí)石某此次確實(shí)為交通事故受傷。按照 《贛州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因交通事故發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。工作人員及時(shí)終止了此筆費(fèi)用的補(bǔ)助，避免了基金的損失。
案例二：肖某，男，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，異地安置選定吉安市中心人民醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院。2009年11月20日，肖某提交一份當(dāng)年9月在吉安市中心人民醫(yī)院住院的材料要求報(bào)賬。
工作人員在審核材料后，懷疑參保人偽造材料、掛床住院，于是向局領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)保局匯報(bào)了有關(guān)情況。市醫(yī)保局指示，請(qǐng)求吉安市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處幫助核實(shí)有關(guān)情況。經(jīng)過吉安市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處相關(guān)工作人員到吉安市中心人民醫(yī)院核實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院2009年9月9日至2009年10月31日期間，根本沒有肖某的住院記錄。工作人員通過其單位醫(yī)保經(jīng)辦人聯(lián)系到肖某，在證據(jù)面前，肖某承認(rèn)了沒有住院、用假材料報(bào)賬的事實(shí)。
幾點(diǎn)建議
目前，異地醫(yī)療騙保案件呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，且花樣百出，使醫(yī)療審核的難度增加，對(duì)醫(yī)務(wù)監(jiān)督工作的要求越來越高，工作人員在工作中必須更加細(xì)致，要有鍥而不舍的韌勁、互相協(xié)助的精神。
第一，審核材料要仔細(xì)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)保政策觀念不強(qiáng)，會(huì)應(yīng)參保人的報(bào)賬要求，“好心”幫病人弄虛作假，開假證明、寫假材料，方便病人騙取費(fèi)用報(bào)銷。部分參保人和不法分子為謀取不當(dāng)利益，總會(huì)抱有僥幸心理，想方設(shè)法偽造材料騙保，希望工作人員疏忽。但假的材料終究不是真的，只要認(rèn)真仔細(xì)審核，總能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。 第二，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，認(rèn)真求證。 通過病人的病情初步判斷治療時(shí)間、費(fèi)用，檢查治療項(xiàng)目、報(bào)賬材料有疑問時(shí)要一查到底，必要時(shí)可以咨詢本地醫(yī)院的專業(yè)人士。確有疑點(diǎn)的，應(yīng)到異地就醫(yī)醫(yī)院調(diào)取相關(guān)病案。第三，加強(qiáng)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通和協(xié)作。鑒于異地審核費(fèi)用難度大、實(shí)地取證費(fèi)用較高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與異地醫(yī)保經(jīng)辦部門的溝通，互相協(xié)助核查情況，提高工作效率。除此之外，還應(yīng)完善異地協(xié)查的各項(xiàng)制度，確保異地協(xié)查工作高效、有序、規(guī)范開展。
無論是加強(qiáng)監(jiān)督還是異地協(xié)查，都是被動(dòng)的無奈之舉，要從根本上減少騙保事件的發(fā)生，必須從源頭上即從參保人身上入手。目前對(duì)于參保人的違規(guī)騙保行為缺乏有力的處罰措施，沒有威懾力，且違規(guī)成本太低，無形中助長了個(gè)人騙保的風(fēng)氣。因此，筆者建議盡快建立參保人員信用檔案，對(duì)信用記錄良好的參保人在繳費(fèi)或待遇支付方面，按等級(jí)給予相應(yīng)的激勵(lì)措施；對(duì)信用記錄不良的參保人，在繳費(fèi)或待遇支付方面，按等級(jí)采取相應(yīng)的懲治措施，從而促進(jìn)參保人員珍惜個(gè)人信用記錄，從根本上減少騙保事件的發(fā)生。
（作者單位：江西省贛州市章貢區(qū)醫(yī)保局）
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