0571-22931819
《社會保險法》解讀：工傷“先行支付”
2017-04-07 08:00:01
無憂保
新辦法如何終結(jié)“血淚故事”
受傷職工病床上苦等“救命錢”的根源，往往是用人單位沒有參加工傷保險。通常有兩個“版本”：一是因生產(chǎn)安全事故或職業(yè)病遭受傷害，無人救助；二是在工作中被第三人所傷，第三人與單位都不救助。
“版本”之一：今年初，四川農(nóng)民工董某經(jīng)人介紹，到滄州泊頭市某鎮(zhèn)一私人棉花加工作坊打工，工作過程中被機(jī)器擠傷，被送到了衡水市一家醫(yī)院。個體老板在拿出兩三萬元的搶救費(fèi)用后，再也不出錢，因傷勢嚴(yán)重急需要進(jìn)行第二次手術(shù)治療，家里貧困又拿不出錢，受傷職工病床上苦等“救命錢”的一幕再次上演。
對于職工工作中受傷，是否進(jìn)行了工傷認(rèn)定，《先行支付暫行辦法》分別規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施及時救治，并按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
職工被認(rèn)定為工傷后，“用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用”等情形下，可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請先行支付工傷保險待遇。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工或者其近親屬的申請后，應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個工作日內(nèi)予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時足額支付，工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后，有要求其償還的權(quán)利。
也就是說，對于職工在工作中受傷的情形下，工傷“先行支付”是在工傷認(rèn)定之后。工傷認(rèn)定之前的治療費(fèi)用，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，未參保的仍由用人單位承擔(dān)，已經(jīng)參保的但未在規(guī)定時間內(nèi)申請工傷認(rèn)定的，即：單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被確定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
“版本”之二：李某是個體工商戶張某的運(yùn)貨車司機(jī)。去年秋天，李某駕駛貨車為北京一客戶送貨途中，被另一輛違章行駛的京牌大貨車撞毀，李某受重傷。因保險公司、肇事司機(jī)和個體戶張某均不出錢，致李某的治療和生活陷入困境。
對于這種情形，《先行支付暫行辦法》規(guī)定了兩種先行支付，即：醫(yī)療保險先行支付和工傷保險先行支付。在工傷認(rèn)定之前，可以由醫(yī)療保險先行支付，以解決職工的“燃眉之急”。在工傷認(rèn)定之后，由工傷保險先行支付。
對于醫(yī)療保險先行支付，《先行支付暫行辦法》規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民（以下簡稱個人），由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。
對于工傷保險先行支付，《先行支付暫行辦法》規(guī)定，個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個人申請后，對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用；對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付醫(yī)療費(fèi)用，用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付。其中，對于之前基本醫(yī)療保險基金已經(jīng)先行支付的，應(yīng)當(dāng)由用人單位或工傷保險基金退還，并支付醫(yī)療費(fèi)用等待遇。
如何化解工傷認(rèn)定“被抻長”
工傷職工要享受“先行支付”， 按《先行支付暫行辦法》的規(guī)定，要先進(jìn)行工傷認(rèn)定。但是，現(xiàn)實生活中，要先確認(rèn)勞動關(guān)系再進(jìn)行工傷認(rèn)定，確認(rèn)勞動關(guān)系被前置于工傷認(rèn)定之前；而通過“一裁兩審”確認(rèn)勞動關(guān)系，工傷認(rèn)定又“被抻長”?！渡鐣ｋU法》和《先行支付暫行辦法》實施后，如何結(jié)束現(xiàn)實中工傷認(rèn)定“被抻長”現(xiàn)象才是關(guān)鍵。
田先生原是某縣勞動仲委的仲裁員，退休后被一家律師事務(wù)所聘請，繼續(xù)從事勞動爭議案件，工作內(nèi)容和身份的轉(zhuǎn)換，他有從不同角度關(guān)注工傷賠償案件的機(jī)會。他說，是行政機(jī)關(guān)的“冷漠和懈怠”， 使得工傷認(rèn)定的程序和時間人為“被抻長”。
今年6月份，田先生的親戚找來，說自己的孩子在單位工作過程中摔成了“植物人”，出事后單位出了點(diǎn)錢，送到醫(yī)院就不管了，于是委托他替這個遠(yuǎn)房“大侄子”劉某維權(quán)。因為打工時沒有書面勞動合同，單位不承認(rèn)雙方為勞動關(guān)系。為確認(rèn)勞動關(guān)系是否存在，已經(jīng)過勞動仲裁和一審法院，單位還要上訴，可劉某快不行了，該怎么辦？
田先生很清楚，按我國《工傷保險條例》的規(guī)定，用人單位沒有參加工傷保險的，對工傷職工承擔(dān)“工傷賠償責(zé)任”；單位參加工傷保險的，按工傷保險待遇的規(guī)定處理，承擔(dān)“工傷補(bǔ)償責(zé)任”。職工享受工傷保險待遇或取得工傷賠償，前提是勞動保障行政機(jī)關(guān)必須認(rèn)定為工傷。進(jìn)行工傷認(rèn)定需要提交三個方面的材料：工傷認(rèn)定申請；勞動關(guān)系證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療證明材料。其中，很多職工因與用人單位未簽訂書面勞動合同，申請工傷認(rèn)定被行政機(jī)關(guān)給“擋”了出來，要求職工先通過勞動仲裁、法院訴訟確認(rèn)雙方存在勞動關(guān)系，然后再申請工傷認(rèn)定。
從“居中仲裁”到“受托維權(quán)”，田先生的角色變了，才真正明白了原先被推出去進(jìn)行勞動關(guān)系確認(rèn)的工傷職工是多么可憐！而此前，田先生所在的勞動部門的“同事們”就是這么做的，理由竟然是擔(dān)心在確認(rèn)勞動關(guān)系上拿不準(zhǔn)，害怕企業(yè)狀告勞動行政機(jī)關(guān)，讓勞動行政機(jī)關(guān)當(dāng)被告，一旦工傷認(rèn)定結(jié)論被推翻了，面子上不好過，相關(guān)人員還得背“黑鍋”。
田先生所在的律師事務(wù)所律師認(rèn)為，勞動行政機(jī)關(guān)進(jìn)行工傷認(rèn)定，不僅有權(quán)認(rèn)定雙方是否存在勞動關(guān)系，而且還有調(diào)查權(quán)，用人單位還負(fù)有舉證責(zé)任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ盒姓徟型リP(guān)于勞動行政部門在工傷認(rèn)定程序中是否具有勞動關(guān)系確認(rèn)權(quán)請示的答復(fù)》規(guī)定：“根據(jù)《勞動法》第九條和《工傷保險條例》第五條、第十八條的規(guī)定，勞動行政部門在工傷認(rèn)定程序中，具有認(rèn)定受到傷害的職工與企業(yè)之間是否存在勞動關(guān)系的職權(quán)。”
勞動行政機(jī)關(guān)有權(quán)調(diào)查核實，用人單位還負(fù)有舉證責(zé)任?！豆ｋU條例》第十九條規(guī)定：“社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助……職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。”
《社會保險法》第三十六條專門規(guī)定：“工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡捷、方便。”但是，如何真正從實踐中解決“確認(rèn)勞動關(guān)系前置”、工傷認(rèn)定“被抻長”的問題，有待行政機(jī)關(guān)變革工傷認(rèn)定制度和改進(jìn)勞動行政執(zhí)法。否則，白紙黑字的“先行支付”對工傷職工而言，是“口惠而實不至”，就是“空中樓閣”。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
