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三級醫(yī)院明年也將“預付制”
2017-04-08 08:00:01
無憂保
對于醫(yī)院的眾多批評聲中，醫(yī)生通過“開大方下猛藥”獲利，最難以令人接受。解決這一問題，恰恰是本輪醫(yī)改中的難題。昨天中歐國際工商學院舉辦的第七屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，許多專家學者將解決突破口聚焦在一點上，即醫(yī)保“預付制”。
在上海，醫(yī)保“預付制”已經(jīng)起步。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春昨天在大會上表示，上海目前的醫(yī)保“預付制”已經(jīng)覆蓋一、二級醫(yī)院，計劃到2012年底，三級醫(yī)院也將全面實行“預付制”。
更令人高興的是，這一制度似乎已經(jīng)開始為病人、為醫(yī)保省錢。去年，在病人數(shù)增長10%的前提下，上海的藥品費用增長率不增反降，從往年的10%降到3%-4%。
醫(yī)保“預付制”是如何“誕生”的
“預付制”，又稱醫(yī)保“預付制”，是醫(yī)院與政府之間，關于醫(yī)保費用的支付結(jié)算方式。過去多年，我國采用的是“后付制”，簡言之就是在每年年底，醫(yī)保部門根據(jù)病人在某醫(yī)院的醫(yī)保支出，來為病人“埋單”。業(yè)內(nèi)人士表示，這種方式弱化了政府醫(yī)保部門對于醫(yī)保費用的監(jiān)督權，一定程度上助長了醫(yī)院濫用藥物、過度檢查等“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。
“抗生素濫用，已是‘中國特色、世界之最’，我們60%的住院患者用抗生素，每年濫用抗生素達800億元。為什么？因為它跟利益有關。”王東進，中國醫(yī)療保險研究會會長、原中國勞動和社會保障部副部長。他指出，僅僅用醫(yī)生的職業(yè)道德來解釋這些“怪狀”是遠遠不夠的。“如果一個醫(yī)生這樣，這是道德問題，兩個醫(yī)生這樣是道德問題，全國普遍都是，還是道德問題嗎？這個東西靠道德是不夠的，得改制度。制度好，壞人也不敢去作亂，制度不好，好人也得學壞。”
王東進主張改變“后付制”，“政府照單全買，并沒有起到制約作用，患者也很難得到合適、有效的治療。這個制度不改革不行。”
因此，制度設計者們推出了“預付制”。簡單地說，就是醫(yī)保部門改“醫(yī)后埋單”為“醫(yī)前預付”。依據(jù)醫(yī)院去年的醫(yī)保額度以及根據(jù)病人增長率、醫(yī)療服務和費用增長幅度等因素，每年年初預算一筆“醫(yī)?？傎M用”交給醫(yī)院。到年底，實際費用若超出預算，多余部分由醫(yī)院填補，如若有所節(jié)余，醫(yī)保部門按一定比例，將節(jié)余部分返回醫(yī)院。
“預付制”降低了上海醫(yī)院藥費增長率
在“預付制”支持者看來，實行這種制度后，“醫(yī)院一定就會想著用最少的錢、最便宜的藥，為病人把病看好。”在業(yè)內(nèi)，這被視為“合理使用醫(yī)保額度的有效方法”。
事實上，“預付制”在上海已經(jīng)起航多年。上世紀90年代，上海就引進了“醫(yī)?？傤~‘預付制，不過當時只是小規(guī)模推廣。資料顯示，2006年左右，上海在全市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心推開“預付制”。直到2009年，上海的三家三級甲等醫(yī)院仁濟、華山、市一率先試點“預付制”。
這個制度實施后也確有成效。高解春介紹，以醫(yī)保中的藥品費用為例，去年在病人數(shù)增長10%的前提下，上海的藥品費用增長率不增反降，從往年的10%降到3%-4%。相比之下，仁濟醫(yī)院的數(shù)字更直觀。根據(jù)仁濟醫(yī)院醫(yī)務部部長張繼東在《中國醫(yī)院》雜志2010年14卷11期發(fā)表的一篇關于“預付制”的學術文章，該院在2009年實行“預付制”后，相比2008年，累計節(jié)余醫(yī)?？偭窟_到250萬元。
支付制度改革須基于補償機制的變革
當然，醫(yī)保支付的改革，必須要有醫(yī)院補償機制的變革作為支撐。
今年5月，上海的新醫(yī)改方案中就有諸多“補償機制”內(nèi)容。高解春以此為例，分享了一張“明天醫(yī)改”的圖景：上海從十五期間，醫(yī)院造房子自己出70%的錢，政府出30%；十一五期間，醫(yī)院出30%，政府出70%；十二五期間，政府掏錢100%。這就是補償?shù)牟顒e。
此外，以前都是醫(yī)院自己掏錢買設備，現(xiàn)在是醫(yī)院買設備，政府埋單。房子不要錢、設備不要錢；按照國家醫(yī)改方案，按工作量和工作質(zhì)量進行工資總額核算；“預付制”之后，用最少的人、最好的服務，讓老百姓滿意。省下的錢如何用？可以用于醫(yī)生激勵、投入學術建設。
不過，高解春也指出，“預付制”并非是完美方案，只是從目前的實踐出發(fā)，找到的一條可能解決難題的方法。
醫(yī)保“預付制”仍需進一步細化
在上海，已經(jīng)實施“預付制”的醫(yī)療機構內(nèi)，已經(jīng)出現(xiàn)了一些弊端。在上海，部分醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了為“省錢”，更愛小病的端倪；到年底，預算花得差不多了，不愿接收醫(yī)保病人，更喜歡收治自費病人。也有人說，這并不能緩解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，因為“醫(yī)院擔心如果今年錢花不掉，明年醫(yī)保預付就會減少，為此還不如多花些錢”。
對此，作為這一制度的“吃螃蟹人”，仁濟醫(yī)院已經(jīng)看到這些問題，并正與政府部門一起積極應對。張繼東告訴記者，根據(jù)人保局和相關部門的政策，在評估下一年的預付總額時，醫(yī)院是否有推諉病人現(xiàn)象、病患投訴等都已經(jīng)被列為影響預付額度的重要指標。
在仁濟醫(yī)院內(nèi)部，實行“預付制”后，一旦發(fā)現(xiàn)有病人投訴、不合理推諉病人現(xiàn)象，也會處罰醫(yī)生。另一方面，在提高醫(yī)生對“預付制”的積極性方面，醫(yī)院不僅會評估醫(yī)生治療的病人數(shù)、治療費用，還會考核他們治療大病重病疑難病的比例，給予獎勵和激勵。即并非“看小病、收費少”，就是好醫(yī)生。
當然，眼下“預付制”在上海還只是初探。
高解春表示，“預付制”還需要根據(jù)醫(yī)療的實際情況深化和細化。例如，不同等級的醫(yī)院適合的結(jié)算方式并不相同，比如按人口計費更適合社區(qū)醫(yī)院、按項目計費更適合大型醫(yī)院等。甚至細化至醫(yī)院的各個科室中，不同醫(yī)療模式，也應該有不同的預付費方式。政府決策部門只有與醫(yī)院積極配合，從實際出發(fā)，才可能找到符合醫(yī)療實際的改革方案，既保證醫(yī)院的公益回歸，同時又讓醫(yī)院、醫(yī)生有參與的積極性。
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