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標簽： 醫(yī)保
千年古城的醫(yī)保新篇
2017-04-09 08:00:01
無憂保
門診統(tǒng)籌：減輕參保者負擔
5月25日，記者在江蘇省常州市勞動保障服務中心一樓大廳，看到辦理職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的6號窗口排起了長隊。
今年69歲的邵全英是原常州市冶金廠職工，患有高血壓好多年，每個月即便服用普通便宜的降壓藥，合計下來也要幾十元。有一次她去醫(yī)院看病，醫(yī)生說像她這樣的慢性病患者，醫(yī)保有專門的報銷政策。25日，邵全英來到服務大廳一問才知道，她只要填一張鑒定表格，在6月30日之前，到指定醫(yī)院做眼底、血壓、心臟檢查，經專家鑒定后，高血壓達到Ⅱ、Ⅲ級，就可以享受每年1000元的報銷待遇了。
邵全英享受的醫(yī)保待遇屬于常州市職工醫(yī)保門診慢性病補助。目前，我國不少地方正在探索職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌辦法，這項制度突破了職工醫(yī)保單純用個人賬戶支付門診醫(yī)療費用、居民醫(yī)保自付門診醫(yī)療費用的模式，擴大了醫(yī)保的受益面，再次減輕了參保人員在看門診的費用負擔。常州市準備在年內將特殊門診統(tǒng)籌進一步向普通門診統(tǒng)籌拓展。
在常州市人社局網站記者看到， 《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法 （征求意見稿）》，正在向社會公開征求意見。 “雖然我們還沒有對城鎮(zhèn)職工開展普通門診統(tǒng)籌，但參保職工享受的門診統(tǒng)籌待遇絲毫不亞于，甚至高于已經實行的地方。”常州市醫(yī)保中心主任鐘慧津說。
據介紹，目前常州市職工醫(yī)保特殊門診統(tǒng)籌待遇包括4類：門診慢性病種補助、門診特定診療項目補助、門診特定病種補助和門診大病補助。門診慢性病將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等6種慢性病納入統(tǒng)籌，像邵全英這樣的高血壓患者，每年可報銷1000元醫(yī)療費。而患惡性腫瘤患者，門診費用每年可報銷2400元。
參保人員享受的門診特定診療項目涵蓋了彩色多普勒超聲檢查等7個項目。對飽受結石、心血管疾病折磨的患者來說，只需動用個人賬戶很少一部分錢，即醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%，就能接受體外沖擊波碎石、高壓氧艙等治療。同時，參保患者持醫(yī)保IC卡，在定點醫(yī)療機構直接刷卡就醫(yī)，并享受醫(yī)保補助。
門診大病補助有尿毒癥透析、器官移植抗排斥藥物治療等費用較高的5個病種，在門診治療享受住院報銷的政策，上不封頂。
與職工醫(yī)保相比，常州市居民醫(yī)保在開展門診特定病種補助和大病門診補助的基礎上早已實施普通門診統(tǒng)籌，兩者待遇不同，但相同的是，盡可能減少參保職工和參保居民門診看病的負擔，并且在病種選擇上，照顧到了現代人患病率較高、費用需求較大的慢性病，而且門診慢性病種補助、門診特定診療項目補助、門診特定病種補助不設起付線。
二次補償：給參?；颊咦畲蟮捏@喜
大家知道，無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，都設定了起付線、自付比例和最高支付限額。應該看到，社會醫(yī)療保險的實施，對于減輕參保人員看病負擔發(fā)揮了重大作用。但是，參保人員在享受待遇后，仍有很多家庭因為自付費用較高，負債累累。
為了保障參保人員不因病致貧，常州市早在2005年就實行了職工醫(yī)保住院自付醫(yī)療補助金制度。參保人員在一個年度內住院自付費用 （包括享受門診大病補助費用）超過2萬元以上部分的50%，第二年一月份就可以到勞動保障服務中心申請補助。2010年，常州市醫(yī)療補助金最高支付限額是1萬元。
類似的二次補償，從2010年開始，參加居民醫(yī)保的患者也能享受二次補償。據介紹，常州市每年根據居民醫(yī)?；鹗罩闆r，對一個結算年度內發(fā)生的高額醫(yī)療費用、經濟負擔過重的參保居民進行二次補償，補償標準及最高支付限額與職工醫(yī)保相同。
去年1月25日，楊煥清老人成為常州市首位享受居民醫(yī)保二次補償的參保人員。楊煥清因冠心病在常州市第一人民醫(yī)院做了冠狀動脈搭橋手術，住院費花了9萬元，個人自費6萬元。對老人來說，高昂的醫(yī)療費是一筆很大的開支。在享受二次補償后，楊煥清領到了1萬元。
相比其他險種，醫(yī)保政策不僅復雜，而且關系到參保人員的切身利益，所以，醫(yī)保政策的宣傳很重要。在常州市醫(yī)保中心記者發(fā)現，雖然他們在媒體上宣傳住院二次補償政策，但仍有很多參保人員不了解。為了讓這項惠民政策廣為人知、讓符合條件的參保人員享受待遇，常州市醫(yī)保中心將等參保人員來窗口報銷變?yōu)?“主動梳理、服務上門”。他們通過梳理參保人員的就診信息，篩查基本信息，主動與未享受住院二次補償的參保人員聯系。鐘慧津說，享受到二次補助的醫(yī)?；颊弑硎荆祥T送政策送服務的形式非常好，很多大病患者在不知情的情況下突然享受一大筆補償，別提有多高興了。
楊英是一名退休人員，她患有先天性心臟病、房間隔缺損、高血壓等病，可以說是數病纏身。2009年7月到9月，楊英3次住院，到醫(yī)保中心報銷醫(yī)療費后，自己仍然要掏40498元。2010年1月，常州市醫(yī)保中心集中兌付二次補償待遇，發(fā)現楊英沒有到醫(yī)保中心申請補償。結算科的工作人員在瀏覽數據時，發(fā)現楊英沒有享受二次待遇。經過多方努力，工作人員終于聯系到了楊英。2010年1月22日清晨，當醫(yī)保中心的工作人員將1萬元補助金送到楊英家里時，她激動不已。
自2005年常州市開展醫(yī)保二次補償至今，常州市有6757名參?；颊呦硎艿搅硕窝a償，補償金額達到3224萬元。最高1萬元的補償，對于困厄于疾病負擔的醫(yī)?；颊邅碚f，無異于及時雨、雪中炭，更重要的是，這一政策的實施，是我國醫(yī)保制度惠及民生的集中體現。
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