0571-22931819
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù) 納入法律規(guī)范
2017-04-09 08:00:01
無(wú)憂保
為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，滿足不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)需求，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。”還規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。”
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
定點(diǎn)藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。
雙方可簽訂服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)）結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)）審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。
“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。”這條規(guī)定雖然是原則性的，卻又是一個(gè)亮點(diǎn)。一是將醫(yī)療服務(wù)納入社會(huì)保險(xiǎn)立法，可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，而且是一種法律責(zé)任。二是為防范因各種原因推諉參?；颊叩默F(xiàn)象提供了有力保障。三是為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供了依據(jù)。社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)作出規(guī)定，這是一個(gè)進(jìn)步，但法律不是萬(wàn)能的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，以及如何把握“合理”與“必要”的尺度，取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)水平，取決于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)的監(jiān)督。從大環(huán)境看，還取決于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的力度，包括管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、公立醫(yī)院回歸公益性和改革內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、多元辦醫(yī)格局的形成等因素。
社會(huì)保險(xiǎn)政策小貼士
職工納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，一、 三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分二、別為450元、550元、650元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在支付范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)的年度最高支付額為5萬(wàn)元。大額醫(yī)療救助社會(huì)統(tǒng)籌金年度內(nèi)最高支付額為18萬(wàn)元。
職工患病住院時(shí)，要了解和掌握一定的政策規(guī)定，可少花錢、看好病。1、執(zhí)行“三大目錄”和支付標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)能用甲類藥品的，少用乙類藥品，不用自費(fèi)藥品；能用普通檢查診斷清楚的疾病，不用大型檢查，不用自費(fèi)檢查項(xiàng)目等，這樣，就可以減少個(gè)人負(fù)擔(dān)，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。2、合理選擇醫(yī)院。在病情允許的情況下，應(yīng)首先選擇級(jí)別較低的醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院的級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)和職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越低，一些醫(yī)療收費(fèi)相對(duì)也較低；級(jí)別越高的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)和職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高，醫(yī)療收費(fèi)相對(duì)也高一些。所以病情較輕或簡(jiǎn)單易治的疾病，需住院治療時(shí)，應(yīng)選擇級(jí)別較低的醫(yī)院，這樣病人既可以少花錢，又能看好病。但是，如果得了大病、重病，就應(yīng)到級(jí)別較高的醫(yī)院治療，這些醫(yī)院的醫(yī)療水平較高。
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