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醫(yī)療責(zé)任險救治“醫(yī)患糾紛”
2017-04-09 08:00:01
無憂保
“大鬧大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”一度成為解決醫(yī)患糾紛的“潛規(guī)則”，嚴重影響了醫(yī)院秩序和患者就醫(yī)，也為醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。為更好地解決醫(yī)患糾紛，天津保監(jiān)局聯(lián)合市衛(wèi)生局、司法局等部門，利用濱海新區(qū)保險改革試驗區(qū)的政策環(huán)境，重點選擇醫(yī)療責(zé)任保險等能夠充分體現(xiàn)保險社會管理職能、保障民生的險種優(yōu)先予以推動，把保險理賠和人民調(diào)解相結(jié)合引入醫(yī)患糾紛處置，通過獨立、公正的“第三方”力量，增加醫(yī)療糾紛處置的公平性、專業(yè)性和規(guī)范性，形成了一套預(yù)防處置醫(yī)患糾紛的長效機制。
政府決策 創(chuàng)新承保模式
2009年1月，天津市政府頒布了《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，明確要求建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，并將醫(yī)療責(zé)任保險納入醫(yī)患糾紛調(diào)解機制，在全國首次以地方立法方式推動醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展。“從天津的推行來看，醫(yī)責(zé)險在合理分散風(fēng)險和維護社會和諧穩(wěn)定方面起到了非常積極的作用”，天津保監(jiān)局副局長李振達表示：“天津保監(jiān)局與市衛(wèi)生局、司法局等部門建立了相關(guān)制度框架，要求二級以上各類公立醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定參加醫(yī)療保險，其他醫(yī)療機構(gòu)可自愿參加。”
有人把天津模式簡單概括為“三二一”：“三”指的是三級醫(yī)院全部參保、成立第三方調(diào)解機構(gòu)、三主險捆綁，“二”則指由兩家保險公司組建共保體，“一”即一萬元以上的賠償額必須上報第三方調(diào)解機構(gòu)進行調(diào)解。實施醫(yī)療責(zé)任保險后，只要醫(yī)院投保，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)醫(yī)療事故鑒定、有關(guān)調(diào)解委員會調(diào)解或是法院判決后，責(zé)任在院方的，將由保險公司向患者提供賠付。據(jù)太平洋產(chǎn)險天津分公司副總經(jīng)理王國良介紹，經(jīng)過首批參與試點的35家三級醫(yī)院的民主評議，確定由太平洋產(chǎn)險和中國人保產(chǎn)險兩家分公司組成天津市醫(yī)療責(zé)任保險共保體，承辦醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)。同時，天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（簡稱“醫(yī)調(diào)委”）作為“獨立第三方”負責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，為醫(yī)患雙方提供無償服務(wù)。其中，太保分公司是首席承保人。
采訪中，記者了解到目前已經(jīng)參與試點的醫(yī)院對醫(yī)責(zé)險的推行也非常積極配合。天津市第三中心醫(yī)院副院長李強在接受采訪時指出，醫(yī)患矛盾日益突出已經(jīng)不單是一個行業(yè)問題，而成為一個社會問題，現(xiàn)階段探討第三方調(diào)解的機制，能有效遏制醫(yī)患雙方的激烈沖突，也能有效保證病人的利益。“根據(jù)規(guī)定，對于索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)不得自行處理。這可以讓醫(yī)院在解決醫(yī)患糾紛上輕松一些，但如何提高醫(yī)院的醫(yī)務(wù)水平、如何進行質(zhì)量過程的監(jiān)控，卻是當(dāng)前最為要緊的事情。種種外在壓力已經(jīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)在的動力，并且與院領(lǐng)導(dǎo)的考核直接掛鉤，壓力比以前更大。”
限時理賠 由點及面推廣
醫(yī)療責(zé)任保險不斷發(fā)揮經(jīng)濟補償作用，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進“平安醫(yī)院”建設(shè)的同時，也為人民生活提供了風(fēng)險保障。
在具體運作中，保險機構(gòu)根據(jù)“保本微利”經(jīng)營原則，對原有醫(yī)責(zé)險條款進行了完善和修訂并重新報備，作為天津地區(qū)專用條款。新條款將原來作為附加險的診療意外和公眾責(zé)任納入主險，基本涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)過程中的主要風(fēng)險點，使醫(yī)療機構(gòu)投保一個險種便可基本滿足現(xiàn)實保險需求。在理賠中，保險機構(gòu)將賠款一次性支付給患者或其家屬，極大提高了醫(yī)患糾紛處理效率。
為方便醫(yī)療糾紛報案、索賠和咨詢，太平洋保險“95500”報案服務(wù)熱線和理賠中心人員全年提供每日24小時服務(wù)保障。理賠中心接報案后，在承諾的“市區(qū)報案、45分鐘；郊縣報案，120分鐘”時限內(nèi)到達現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后，理賠人員一方面協(xié)助醫(yī)院穩(wěn)定患者或家屬的激動情緒，另一方面了解案情，引導(dǎo)符合條件的患者去醫(yī)調(diào)委進行調(diào)解。
此外，為了給醫(yī)患雙方提供經(jīng)濟、省時、便捷的服務(wù)，保險公司在醫(yī)調(diào)委辦公地點設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠處理中心，配備專職人員負責(zé)案件的受理、調(diào)查，協(xié)商參與調(diào)解、理賠及訴訟等。醫(yī)調(diào)委則選擇醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險等各學(xué)科專家400余人組成專家?guī)?，對疑難、爭議案件引入專家會診、咨詢制度，以此提高醫(yī)療糾紛調(diào)解的專業(yè)性，確保醫(yī)療糾紛依法、公平、公正處置。據(jù)太平洋保險天津分公司醫(yī)責(zé)險部業(yè)務(wù)經(jīng)理李立強介紹，經(jīng)調(diào)解成功，材料齊全后，20萬元以下的理賠支付可在三、五天內(nèi)完成，20萬元以上的可在七天內(nèi)完成，再不會讓患者左跑右跑，拖很長時間都拿不到賠款。據(jù)悉，目前全市二級以上各類公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)全部納入醫(yī)調(diào)委調(diào)解范疇，根據(jù)試點情況，將來會逐步向一級醫(yī)院發(fā)展。
浮動保費 力求獎優(yōu)罰劣
根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款，投保費用與上年醫(yī)療機構(gòu)賠付率直接掛鉤，參與試點的保險公司不斷細化費率調(diào)解系數(shù)，通過發(fā)揮商業(yè)保險的“獎優(yōu)罰劣”功能，有效促進了醫(yī)療機構(gòu)管理水平提高。
據(jù)統(tǒng)計，在2011年續(xù)保工作中，全市81家參保的醫(yī)療機構(gòu)中有50家由于內(nèi)部管理嚴格、出險率低受到降費獎勵，降費金額總計713.42萬元；有28家由于管理比較薄弱、賠案較多而被上調(diào)保費，懲罰性漲費合計724.78萬元，通過加大獎懲力度，有效提高了醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療水平的積極性。
從2009年推行至今，天津醫(yī)責(zé)險的作用正在逐步顯現(xiàn)，醫(yī)療糾紛調(diào)解時間大大縮短，調(diào)解成功率明顯提高。截至2010年底，全市共計37家三級醫(yī)院、44家二級醫(yī)院參與了醫(yī)療責(zé)任保險試點。2010年，試點保險公司成功受理各類醫(yī)療糾紛615件，成功調(diào)解完結(jié)510起，案件涉及賠償總金額2680萬元，平均每起賠償約5.2萬元，調(diào)解成功率達到72%。實施醫(yī)責(zé)險充分發(fā)揮出商業(yè)保險風(fēng)險管理和經(jīng)濟補償作用，有效防止了群體性惡性事件發(fā)生，也為患者生活承擔(dān)了有效風(fēng)險保障，對改善醫(yī)療秩序和醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到了積極作用。
本報記者 陳璠
鏈接：醫(yī)療責(zé)任保險是處理醫(yī)療糾紛與賠償風(fēng)險的一種社會分擔(dān)機制，是醫(yī)療機構(gòu)與保險公司雙方協(xié)議開展的醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險業(yè)務(wù)，是在雙方約定的期限內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事診療護理過程中發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，經(jīng)界定由保險公司承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任。
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