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標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療
基層首診離不開醫(yī)療服務(wù)體系的深化改革
2017-04-09 08:00:01
無憂保
在保障群眾看病就醫(yī)的基本醫(yī)療服務(wù)制度中，醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系是兩個重要組成部分。醫(yī)療保障制度建設(shè)的核心是優(yōu)化資金籌集機制和完善服務(wù)購買機制。在實踐層面，不少地方醫(yī)保部門進(jìn)行了有益嘗試。然而，當(dāng)我們回頭再看醫(yī)療服務(wù)體系時，卻發(fā)現(xiàn)改革相對滯后。
社會醫(yī)療保險制度高效運行的邏輯表明，只有在一個競爭相對充分的基本醫(yī)療服務(wù)市場里，醫(yī)療保險的服務(wù)購買機制才能有效地約束醫(yī)療服務(wù)提供方的相關(guān)行為。
醫(yī)療服務(wù)體系改革的關(guān)鍵在于改革和完善基本醫(yī)療服務(wù)市場，進(jìn)而培育多元的市場主體，構(gòu)筑競爭、協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)。
公立醫(yī)院：不得不改的 “巨無霸”
由于政事不分、管辦不分，公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政系統(tǒng)之間的關(guān)系一直沒有理順，在某種程度成為衛(wèi)生行政部門的附庸。衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院之間的關(guān)系依然是行政命令的關(guān)系，而不是監(jiān)管者與被監(jiān)管者的關(guān)系。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的行政壟斷地位和運行管理上缺乏自主性，導(dǎo)致其運行機制嚴(yán)重扭曲。
一方面，行政性壟斷地位使得公立醫(yī)院因擁有穩(wěn)定的壟斷優(yōu)勢而在某種程度上擁有影響和操縱價格的優(yōu)勢，并且，由于缺乏競爭機制，其改善服務(wù)質(zhì)量的動力不足。另一方面，管理上缺乏自主性，尤其是醫(yī)療服務(wù)價格被低估，導(dǎo)致公立醫(yī)院傾向于通過誘導(dǎo)需求彌補低水平的服務(wù)價格造成的收入損失。所以，公立醫(yī)院改革的任務(wù)有兩個：一是通過法人化改革，完善法人治理結(jié)構(gòu)，成為正常的市場主體。二是在此基礎(chǔ)上，通過總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，消除公立醫(yī)院的壟斷地位，為民營資本和社會力量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場讓出空間。
雖然新醫(yī)改的后續(xù)配套文件也基本認(rèn)同以上兩方面的改革內(nèi)容，但是，在是否取消公立醫(yī)院的壟斷地位方面卻態(tài)度含糊。去年11月份發(fā)布的 《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，提出 “公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展”，那么，主導(dǎo)的真正含義是什么？公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位是否會在這樣的措辭下仍舊持續(xù)下去？
筆者認(rèn)為，公立醫(yī)療機構(gòu)并非必須保持其主導(dǎo)地位才有利于解決看病難問題。公立醫(yī)療機構(gòu)的作用應(yīng)該體現(xiàn)在基礎(chǔ)醫(yī)藥技術(shù)的研發(fā)、行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范制訂方面的 “示范”和 “參與”，以及作為市場化工具調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場價格。而目前這種數(shù)量和規(guī)模上的絕對優(yōu)勢不是發(fā)揮上述作用的必然要求。深化改革就需要調(diào)整公立醫(yī)院在競爭性醫(yī)療服務(wù)市場領(lǐng)域現(xiàn)有的行政壟斷地位，負(fù)責(zé)確保邊緣地區(qū)和窮困地區(qū)的服務(wù)可及性，通過降低價格的方式影響整個服務(wù)市場的價格。
民營資本：不可缺少的活力因子
醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的所有制性質(zhì)與該機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價格并不存在必然的聯(lián)系。在社會醫(yī)療保險的制度模式下，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，關(guān)鍵在于社會醫(yī)療保險的支付結(jié)構(gòu)和支付水平。引入民營資本和社會力量興辦醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，進(jìn)而加強機構(gòu)之間的競爭，是培育醫(yī)療服務(wù)市場、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要機制。引入民營資本和社會力量參與提供基本醫(yī)療服務(wù)，有利于增加醫(yī)療服務(wù)供給，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)。
引導(dǎo)民營資本和社會力量參與提供基本醫(yī)療服務(wù)，大致可以分為兩種方式： （1）規(guī)范準(zhǔn)入條件，引導(dǎo)民營資本和社會力量獨建新的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，這在那些醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的地方，尤為可行。 （2）鼓勵民營資本和社會力量參與公立醫(yī)院的改革和改制。對于醫(yī)療服務(wù)提供規(guī)劃已經(jīng)飽和的地區(qū)，政府可以鼓勵民營資本和社會力量參與存量的公立醫(yī)療機構(gòu)改革和改制。當(dāng)然，醫(yī)保部門的定點醫(yī)療機構(gòu)資格也應(yīng)該向非公立醫(yī)院開放，這樣才能使公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)形成競爭，達(dá)到預(yù)期的改革目的。
醫(yī)療服務(wù)：需要新型的提供網(wǎng)絡(luò)
我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定位是雙重的，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。在多元辦醫(yī)格局下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分為公立和非公立兩類。對于公立的機構(gòu)，政府采用了“養(yǎng)機構(gòu)”的管理方式。
由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處于我國基本醫(yī)療服務(wù)體系的 “底層”，推行首診和轉(zhuǎn)診制度均將由其執(zhí)行。并且，它們與公立醫(yī)院一樣，與其他醫(yī)療機構(gòu)競爭以獲得定點資格?？梢灶A(yù)見，公立醫(yī)院管辦合一的老問題也會出現(xiàn)在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
鑒于此，筆者建議公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該同公立醫(yī)院一樣，推行法人化改革，并且，通過總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整的方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化。值得提出的是，法人化改革并不影響其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的功能。
為配合 “基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建分工、協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)也是新醫(yī)改所要求的。這既對公立醫(yī)療機構(gòu)改革的去向有了明確的要求，也是民營和非營利醫(yī)院的市場準(zhǔn)入的方向，進(jìn)而也是醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展規(guī)劃的重要內(nèi)容。
計劃經(jīng)濟體制之下，依據(jù)硬件條件和治療水平以及職能分工的差異，公立醫(yī)院分為3級，并處于一個分工、協(xié)作體系中。然而，市場化改革以來，由于財政補貼不足，公立醫(yī)院為了賺取更多的收入彌補運行的收支缺口，從分工、協(xié)作轉(zhuǎn)而走向競爭，首診和轉(zhuǎn)診制度也不復(fù)存在。
為配合建立醫(yī)療保險的首診和轉(zhuǎn)診機制，我們應(yīng)當(dāng)依據(jù)職能而不僅僅是硬件來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的評級與分工。具體而言，應(yīng)該弱化當(dāng)前僅僅依照技術(shù)水平制定的醫(yī)院評級標(biāo)準(zhǔn)，建立普通 （基層）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與專業(yè)（綜合性）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的分類標(biāo)準(zhǔn)。初級醫(yī)療服務(wù)、常見的門診醫(yī)療服務(wù)主要由普通 （基層）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供，而住院、急診和疑難雜癥等專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)需求將由專業(yè) （綜合性）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供。這種醫(yī)療服務(wù)市場體系規(guī)劃有利于規(guī)范市場的競爭行為，提高整個市場的效率，并且只有這樣，才能有效建立和運行首診和轉(zhuǎn)診制度。
（作者單位：中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院）
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