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提高參?；颊叽鏊?促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用
2017-04-09 08:00:01
無(wú)憂保
自從實(shí)施居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是去年3月石家莊等14個(gè)城市被確定為居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌重點(diǎn)聯(lián)系城市以來(lái)，各地在門(mén)診統(tǒng)籌方面不斷探索，以期尋求一條既能提高參?；颊叽鏊剑帜芴岣哚t(yī)療資源有效利用的途徑。
參保者受益的初衷逐步實(shí)現(xiàn)
待遇水平有待進(jìn)一步提高
據(jù)人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司透露，經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)，目前14個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市均已將參保城鎮(zhèn)居民納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍。廈門(mén)、長(zhǎng)沙、珠海、東莞4個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城市，同步將參保農(nóng)村居民納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍。
針對(duì)門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)，上述14個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市在起付線、支付比例、封頂線等方面進(jìn)行了積極探索。綜合已設(shè)立的門(mén)診統(tǒng)籌起付線，大致分為兩種，一種是按單次就診設(shè)置，另一種是按年度累計(jì)門(mén)診費(fèi)用設(shè)置。
在支付比例的設(shè)計(jì)上，大部分城市政策范圍內(nèi)門(mén)診支付比例在30%-50%。長(zhǎng)沙將參保大學(xué)生的支付比例設(shè)計(jì)為70%，高于其他居民50%的支付比例。此外，除珠海、東莞外，其他城市還對(duì)門(mén)診支付的最高限額做了規(guī)定，封頂線一般在200元-500元。在設(shè)定全年封頂線的基礎(chǔ)上，葫蘆島、玉溪、咸陽(yáng)還設(shè)定了單次就診封頂線，對(duì)按次確定起付線進(jìn)行了有益探索。
什么樣的服務(wù)能進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌范圍？對(duì)此，14個(gè)城市嚴(yán)格限定了藥品和診療項(xiàng)目范圍。在藥品范圍方面，多數(shù)城市制定了社區(qū)用藥范圍。長(zhǎng)沙門(mén)診統(tǒng)籌用藥限定在醫(yī)保甲類(lèi)目錄，沈陽(yáng)、蕪湖限定在基本藥物目錄范圍內(nèi)。隨著門(mén)診統(tǒng)籌的推進(jìn)，一些城市不斷調(diào)整用藥范圍，如東莞為吸引慢性病患者進(jìn)社區(qū)，將治療高血壓、糖尿病等慢性病的藥物調(diào)整到社區(qū)目錄中。在診療項(xiàng)目管理方面，各城市都確定了門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)支付范圍，如蕪湖規(guī)定了77項(xiàng)門(mén)診統(tǒng)籌可以支付的項(xiàng)目，同時(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收掛號(hào)費(fèi)和普通門(mén)診診查費(fèi)。為避免加重群眾負(fù)擔(dān)，珠海規(guī)定一年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用，不得超過(guò)年度醫(yī)療總費(fèi)用的20%。
實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，一個(gè)很重要的制度是付費(fèi)制度。對(duì)于門(mén)診多發(fā)病、慢性病，大多數(shù)城市探索實(shí)行了“總額控制、人頭付費(fèi)”的方式，根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌資金預(yù)算，按照服務(wù)的人群數(shù)量將資金分配給首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)定額的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部或部分承擔(dān)；資金有結(jié)余的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提取一定比例使用。如蕪湖規(guī)定超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)，結(jié)余的30%分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；石家莊規(guī)定，一旦超支則按比例分擔(dān)，超出定額的40%部分，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在以服務(wù)人群數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)分配資金的過(guò)程中，部分城市也探索建立了調(diào)劑制度。如珠海按照籌資額的4%建立調(diào)劑金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)人群年齡、疾病構(gòu)成差異等原因造成定額超支的適當(dāng)補(bǔ)償。
對(duì)于門(mén)診大病，各城市選擇適合其特點(diǎn)的付費(fèi)方式。如長(zhǎng)沙對(duì)29種特殊疾病實(shí)行按病種每月限額，參保居民個(gè)人自付比例控制在50%以內(nèi)。南充對(duì)惡性腫瘤等21種門(mén)診大病，實(shí)行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定治療方案、定治療藥品、定報(bào)銷(xiāo)辦法、建治療檔案跟蹤，門(mén)診費(fèi)用按住院報(bào)銷(xiāo)。
一年的探索實(shí)踐表明，各地由于籌資水平、就醫(yī)管理方式不同，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付比例和封頂線差距較大。在當(dāng)前籌資水平較低的情況下，各城市待遇水平總體不高。
據(jù)悉，隨著門(mén)診統(tǒng)籌在各地陸續(xù)建立，制度將向提高門(mén)診統(tǒng)籌支付比例，同時(shí)優(yōu)先解決門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的方向發(fā)展。
基層醫(yī)療資源利用率得到提高
社區(qū)定點(diǎn)有進(jìn)有出
門(mén)診統(tǒng)籌在提高參保者待遇水平的同時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)時(shí)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診傾斜，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率明顯提高。
14個(gè)城市中大部分建立了基層首診制度，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診統(tǒng)籌首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員門(mén)診就醫(yī)時(shí)必須先在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上，各省市進(jìn)行了不同探索。在珠海，依靠基層鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一體化構(gòu)架，參保人選定一家衛(wèi)生院為首診機(jī)構(gòu)后，可以自由選擇到該院及下轄的任一農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。沈陽(yáng)、長(zhǎng)沙等高校較多的城市，充分利用高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大學(xué)生提供首診服務(wù)。一些城市還完善了首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。如淄博規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)年均門(mén)診簽約服務(wù)不足3000人的，定點(diǎn)資格自動(dòng)取消。
建立基層首診制度的城市對(duì)規(guī)范上轉(zhuǎn)、促進(jìn)下轉(zhuǎn)進(jìn)行了探索。珠海降低轉(zhuǎn)診費(fèi)用支付比例，并設(shè)定1500元的封頂線，以規(guī)范首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為。長(zhǎng)沙要求每個(gè)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與3家以上醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診綠色通道，互認(rèn)檢查結(jié)果；參保人員轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)治療的，享受住院醫(yī)療待遇，享受免除住院起付線等政策優(yōu)惠。淄博要求門(mén)診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市內(nèi)一家二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，建立定向轉(zhuǎn)診關(guān)系；鼓勵(lì)公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，對(duì)執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診好的大醫(yī)院給予評(píng)分獎(jiǎng)勵(lì)、考核評(píng)先、周轉(zhuǎn)金優(yōu)先預(yù)撥等。
探索基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高保障水平起到了很好的促進(jìn)作用，也為探索人頭付費(fèi)打好基礎(chǔ)。
經(jīng)辦向精細(xì)化管理邁進(jìn)
團(tuán)購(gòu)和談判能力有待加強(qiáng)
門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力，是一個(gè)難得的機(jī)遇。重點(diǎn)聯(lián)系城市根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌需要，在充分依托現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)它們進(jìn)行了完善和規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和即時(shí)結(jié)算，初步建立了數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。
據(jù)悉，重點(diǎn)聯(lián)系城市根據(jù)門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，普遍實(shí)現(xiàn)了與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控。淄博利用人社部門(mén)開(kāi)發(fā)基本藥物管理軟件的契機(jī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理系統(tǒng)與基本藥物購(gòu)銷(xiāo)系統(tǒng)銜接配套，隨時(shí)核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品庫(kù)存、購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo)售等情況，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)藥品、套取基金現(xiàn)象的發(fā)生。14個(gè)城市為提高經(jīng)辦服務(wù)效率，在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、結(jié)算方式等方面都進(jìn)行了完善和提升。據(jù)了解，各市均對(duì)其信息系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化改造，逐步完善了門(mén)診統(tǒng)籌基礎(chǔ)數(shù)據(jù)體系，并基本實(shí)現(xiàn)了門(mén)診就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。如廈門(mén)建立了全市統(tǒng)一的信息系統(tǒng)運(yùn)行支撐平臺(tái)，并實(shí)現(xiàn)了全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。
由于門(mén)診統(tǒng)籌管理相比住院更為復(fù)雜，因此，根據(jù)門(mén)診用藥、診療服務(wù)的不同特點(diǎn)，實(shí)施更加精細(xì)化的管理成為今后一段時(shí)期各地必須要做的功課。
事實(shí)上，在探索門(mén)診統(tǒng)籌的過(guò)程中，一些地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，就服務(wù)人群、服務(wù)內(nèi)容、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了談判。但由于談判尚處于摸索階段，團(tuán)購(gòu)和談判的具體規(guī)則、方法等還需要進(jìn)一步提升和完善。
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