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標(biāo)簽： 醫(yī)保監(jiān)控社保醫(yī)保社?？?/a>
天津加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控 舉報違規(guī)用社?？ú閷嵱歇?/h1>
2017-04-10 08:00:02
無憂保
記者從天津市人力社保局獲悉， 本市基本醫(yī)療保險制度實施10年來，全市參保人員總數(shù)已超過960萬人，為保障群眾健康、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。針對此案件，市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，按照本市醫(yī)保規(guī)定，超量購藥是醫(yī)保違規(guī)行為。
人民網(wǎng)·天津視窗5月5日電：記者從天津市人力社保局獲悉， 天津市基本醫(yī)療保險制度實施10年來，全市參保人員總數(shù)已超過960萬人，為保障群眾健康、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。但是，近日醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了兩種違規(guī)現(xiàn)象——有人超量購藥，有人將社?？ń杞o親友，利用社?？ㄌ兹″X。人力社保部門提醒參保人員，不要違規(guī)用卡、超量購藥，否則一旦生病就醫(yī)，就難以享受方便快捷的醫(yī)療保險待遇。廣大市民一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用社保卡和超量刷卡購藥的行為，可立即撥打舉報電話：23030390，23030960。市醫(yī)保監(jiān)管部門對舉報屬實人員將給予獎勵。
案例一：超量購藥 數(shù)額巨大
近日，醫(yī)保部門監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，參保人劉某、黃某，分別在5個月和9個月內(nèi)刷卡購買阿卡波糖105盒、瑞格列奈89盒，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出糖尿病人臨床正常用藥范圍。另外，黃某購買其他藥品也存在不同程度的超量購藥情況。市醫(yī)保結(jié)算實時監(jiān)控系統(tǒng)隨即對劉某、黃某的醫(yī)?？?/a>實施鎖定，暫停二人刷卡購藥資格，并對二人近階段購藥行為進(jìn)行深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)劉、黃二人違規(guī)購藥數(shù)額巨大，隨后對劉某、黃某分別進(jìn)行約談。
通過約談，劉某承認(rèn)自己通過各種辦法超量購藥，目的是存在家里方便用藥。經(jīng)教育，劉某主動退回違規(guī)資金3.7萬元，表示今后一定遵守醫(yī)保要求，絕不超量購藥?？墒?，黃某對其超量購藥不能說明去向，而且拒不退還違規(guī)超量購藥資金。鑒于黃某違規(guī)購藥數(shù)額巨大，態(tài)度惡劣，行政執(zhí)法部門決定將黃某移交公安機(jī)關(guān)處理。
針對此案件，市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，按照天津市醫(yī)保規(guī)定，超量購藥是醫(yī)保違規(guī)行為。醫(yī)療保險對于購藥有明確的規(guī)定，門診購藥一般情況是7天量，特殊情況可以適當(dāng)延長。超量購藥，一是富余藥品過期將造成浪費，損失寶貴的醫(yī)?；?；二是對醫(yī)保正常用藥秩序會造成一定的影響；三是如果將多購的藥轉(zhuǎn)給他人使用，可能給他人帶來健康隱患，如果倒賣藥品從中漁利，其行為將構(gòu)成違法犯罪。
相關(guān)規(guī)定
市人力社保部門負(fù)責(zé)人表示：我國基本醫(yī)療保險制度及其資金實行低水平、廣覆蓋和以收定支、略有結(jié)余的基本原則，有限的醫(yī)保資金是廣大參保人的“保命錢”，不允許有絲毫的浪費，個別人的違規(guī)騙保行為是對全體參保人利益的侵害。只有大家自覺遵守醫(yī)保各項規(guī)定，才能使有限的醫(yī)保資金健康運行。對于參保患者違規(guī)超量購藥行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，先暫停違規(guī)者醫(yī)?？?/a>刷卡購藥資格1年，一旦其生病就醫(yī)，需自行全額墊付醫(yī)藥費，然后才能申請報銷，受理部門還將對其醫(yī)療用藥等情況進(jìn)行嚴(yán)格審查。特別是對于個別拒不退回違規(guī)資金，或倒賣醫(yī)保藥品從中漁利的行為將堅決給予打擊，情節(jié)嚴(yán)重的，將移送司法機(jī)關(guān)處理。
案例二：出借社?？ńo親友
天津市職工張某將自己的社保卡借給同事使用后，該同事用他的社?？ǔ抠徺I了糖尿病用藥，3個月買了101盒阿卡波糖，是糖尿病患者520天的藥量，還買了5種降糖藥、3種胰島素、2種治療合并癥藥物。5個月時間該卡發(fā)生3萬多元醫(yī)療費。
天津市退休職工王某將自己的社?？ń杞o親戚使用，該親戚經(jīng)常一天跑多家醫(yī)院買藥，僅半年就發(fā)生兩種門特費用6萬多元。調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店惡意斂取大量社?？?，頻繁刷卡套現(xiàn)，造成醫(yī)?；饟p失。
日前，市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門已經(jīng)打掉幾個犯罪團(tuán)伙，并移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。
相關(guān)規(guī)定
《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》規(guī)定：“將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用”的，“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金，并停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷”。依據(jù)上述規(guī)定，行政執(zhí)法部門在追回被騙取的醫(yī)保資金的同時，對張某出借社?？ǖ倪`規(guī)行為給予?？ńY(jié)算的處罰。
按照規(guī)定，社保卡只能一卡一人、?？▽Ｓ茫瑢⑸绫？ㄞD(zhuǎn)借他人，或使用他人社?？ǎ粌H給持卡人自身帶來風(fēng)險，也在客觀上為騙保欺詐行為提供了條件，助長了違規(guī)違法行為，這些都違反了基本醫(yī)療保險的規(guī)定，面臨著承擔(dān)使用不當(dāng)?shù)呢?zé)任。輕則被停止刷卡報銷，重則將會移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
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