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為套取醫(yī)保金醫(yī)院沒病找上門
2017-04-10 08:00:02
無憂保
重慶市涪陵區(qū)博愛醫(yī)院將“五保戶”、“低保戶”病人引誘入院，采取“虛掛床位”、“小病大醫(yī)”等手段，虛開、多開治療項目和治療用藥，兩年內(nèi)騙取國家醫(yī)保基金、民政救助資金16萬余元。
經(jīng)涪陵區(qū)檢察院提起公訴，近日涪陵區(qū)法院一審以合同詐騙罪判處博愛醫(yī)院罰金10萬元，判處博愛醫(yī)院負責人薛友海有期徒刑一年，判處博愛醫(yī)院市場部負責人馬江華有期徒刑十個月。
醫(yī)保金“肥肉”被盯上
2010年7月27日，涪陵區(qū)公安局接到群眾舉報稱:鄉(xiāng)村醫(yī)生張某串通博愛醫(yī)院負責人薛友海、市場部職工馬江華、醫(yī)生秦某等，為謀取私利，虛構某“五保戶”2008年12月9日至16日在博愛醫(yī)院住院的事實，騙取醫(yī)保金6000元。8月17日，薛友海被抓獲。9月21日，涪陵區(qū)檢察院以合同詐騙罪對薛友海批準逮捕。
據(jù)了解，2007年5月、2009年3月，博愛醫(yī)院先后被確定為涪陵區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。2008年7月至2010年7月，薛友海授意馬江華等人，以給鄉(xiāng)村醫(yī)生和敬老院院長介紹費等手法，將“五保戶”、“低保戶”引誘入院，還給患者免費發(fā)放每天8元到10元不等的生活補助費用。
幾個曾到博愛醫(yī)院看病的“五保戶”、“低保戶”病人反映，到博愛醫(yī)院看病住院，醫(yī)院包接包送，產(chǎn)生了多少費用他們不清楚，也沒交或只交過小部分費用。
據(jù)查，2008年7月至2010年7月，博愛醫(yī)院共騙取國家醫(yī)?；?、民政救助資金16萬余元，涉及“五保戶”、“低保戶”200余人。
四種方法套取醫(yī)保金
薛友海向辦案檢察官交代，他們詐騙醫(yī)保金主要有四種方法:一是虛掛床位;二是對“五保戶”、“低保戶”病人住院時進行“輔助檢查”，為醫(yī)生操作“小病大醫(yī)”虛開復合病種打基礎;三是“小病大醫(yī)”;四是在醫(yī)藥公司開兩張進貨收據(jù)，提高藥品價格。
“虛掛床位”的具體操作手法是:醫(yī)護人員拿著借來的醫(yī)保卡，在住院記錄上虛列幾種疾病，按醫(yī)保制度規(guī)定開出處方，當成真的病人住院、開藥、檢查等，最后上報給醫(yī)保中心。醫(yī)保中心根據(jù)住院手續(xù)及藥品清單進行報銷。
涪陵社保局職工羅某稱，自己身體一直很好，近年沒有因病住院過。但是，“博愛醫(yī)院病歷檔案反映我在2008年12月住院治療13天，這個檔案應是醫(yī)院偽造的。還有住院治療費8968元和報賬后的6114元，以及自費額2854元，對于我來說都是虛假的，我也沒給博愛醫(yī)院繳納過2854元錢。”經(jīng)警方查明，原來羅某在博愛醫(yī)院工作的姐姐，從弟媳處借過羅某的醫(yī)?？?/a>使用。
“小病大醫(yī)”是由醫(yī)生開兩張?zhí)幏?一張是開給病人價格低的實際用藥處方，即“小處方”;另一張是上報醫(yī)保中心報賬而虛開、多開、價格高的用藥處方，即“大處方”。“大處方”與患者“小處方”的價格差額，就是醫(yī)院的利潤。醫(yī)生在開“大處方”時要標注記號，以便于藥房工作人員將相關藥品和治療項目上傳到醫(yī)保報銷網(wǎng)絡，用于騙取醫(yī)保和民政救助資金。薛友海聽到風聲后，曾令人將部分“大處方”燒掉，企圖毀滅證據(jù)。
醫(yī)保金監(jiān)管亟待加強
據(jù)了解，當前常見的醫(yī)保詐騙違法犯罪有三種:一是醫(yī)療服務機構詐騙。有的醫(yī)院采取虛開醫(yī)藥費、虛假記賬、“掛名”住院、改病歷、換藥名、編處方、在單據(jù)上弄虛作假等違規(guī)手法“撈錢”，為未參保人員報銷。二是參保機構詐騙。一些參保單位少繳醫(yī)療保險費，不按規(guī)定辦理社會保險登記，瞞報繳費工資基數(shù)。三是參保者詐騙。參保者通過非法渠道開具或偽造虛假住院票據(jù)、住院病歷，通過報銷程序套取醫(yī)保金。
辦案檢察官分析認為，目前的監(jiān)管主要通過對診療結束的病史進行審核，以判斷定點醫(yī)療機構和參保人發(fā)生的醫(yī)療費用是否合理。這種事后檢查，不能及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構的不合理檢查、治療、用藥等違規(guī)行為。因此，醫(yī)療主管部門應加強對各個醫(yī)院參保人員就醫(yī)過程的監(jiān)督，嚴把病人資格審查和保障關。同時，廣大參保人員不能隨便將自己的身份證、醫(yī)?？?/a>隨意借與他人，防止給犯罪分子可乘之機。
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