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標簽： 改革
春天里 公立醫(yī)院改革的新推力
2017-04-10 08:00:02
無憂保
就在 “兩會”召開前夕，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》的通知 （以下簡稱 《10號通知》）。這一通知為公立醫(yī)院的改革帶來了最新的推力，令人想到今年的流行歌曲 《春天里》。
公立醫(yī)院改革：豈是一個難字了得
眾所周知，新醫(yī)改方案自2009年4月6日發(fā)布以來，新醫(yī)改進展呈現(xiàn)一種不平衡的格局：以走向全民醫(yī)療保險為目標的醫(yī)保改革穩(wěn)步前行，而醫(yī)療服務(wù)體系的改革則步履維艱，尤其是公立醫(yī)院改革更是難上加難。實際上，這一不平衡的改革格局在過去的若干年一直沒有實質(zhì)性的突破。
公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的5項重點工作之一。按計劃，關(guān)于公立醫(yī)院改革的配套實施文件理應(yīng)在2009年下半年出臺，但直到2010年2月，關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見才“千呼萬喚始出來”。按理說，各個城市的試點實施方案應(yīng)該在年中制定完畢，但直到年底，才有8個城市上網(wǎng)公布了實施方案，4個城市的方案已經(jīng)編訂但沒有向全社會公布，其他幾個城市的試點方案其實已經(jīng)有了，但由于種種原因依然放在一把手的抽屜里，沒有最后拍板，自然也沒有公開發(fā)布。
公立醫(yī)院的改革實踐，在不少地方的確開始呈現(xiàn)出一些新的景象，但總體來說，實質(zhì)性的制度變革仍尚未開展。對于短期內(nèi)看不到好處的改革措施，不少地方的公立醫(yī)院，尤其是大中型公立醫(yī)院也缺乏探索的主動性和積極性。所有這些，都再次昭示了公立醫(yī)院改革的艱難性。
根源：兩種改革思路的糾結(jié)
公立醫(yī)院改革的艱難性，歸根結(jié)底緣于改革的思路并不明確。實際上，無論是就醫(yī)藥衛(wèi)生體制的整體改革，還是就公立醫(yī)院的局部改革而言，都存在著兩種改革思路，一是再行政化，二是去行政化。
所謂再行政化，就是將目前公立醫(yī)院所處的權(quán)力分散型的行政化體制，轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)力集中型的行政化體制。從理論上，這一改革思路的完整體現(xiàn)是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力均集中在衛(wèi)生行政部門。
去行政化的另一說法是法人化，徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制，賦予公立醫(yī)院真正的獨立法人地位。
去行政化或法人化的改革意味著政府與公立醫(yī)院的關(guān)系發(fā)生了深刻的變化，也意味著政府的職能發(fā)生了深刻的變化。在去行政化的新制度架構(gòu)中，各類公立醫(yī)院盡管由不同的政府部門出資建立，但是它們都是獨立的醫(yī)療服務(wù)提供者，擁有完全的管理自主權(quán)。政府部門如衛(wèi)生部門、人社部門、財政部門則扮演兩個角色：一是監(jiān)管者，包括對醫(yī)療服務(wù)市場準入、醫(yī)療服務(wù)最低質(zhì)量保障、醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的最高價格等方面進行管制；二是服務(wù)購買者，包括購買公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù) （通過醫(yī)療保險）等。唯有如此，公立醫(yī)院才能與民營醫(yī)院成為身份平等的服務(wù)提供者，在同一個平等的平臺上競爭，以自己良好的服務(wù)換取來自民眾自費和醫(yī)保機構(gòu)更多的付賬。
對于公立醫(yī)院改革的這兩種改革思路，無論是國家的新醫(yī)改方案，還是國家的公立醫(yī)院改革指導意見，都沒有給出正面、清晰、完整的表述。但總體來說，公立醫(yī)院法人化的改革思路在新醫(yī)改方案中得到了充分的認可，這一點可以從新醫(yī)改方案和 《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011年)》看出來，筆者在這里不再作詳細分析。
然而，有所缺憾的是，國家醫(yī)改方案在去行政化以及重新界定政府職能上，著力不深，著墨不濃。在某些重要環(huán)節(jié)上，再行政化和去行政化的兩種思路并存，比如關(guān)于醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材的價格問題。
客觀地說，對于新醫(yī)改方案所提出的公立醫(yī)院走向法人化的改革思路，相當一部分公立醫(yī)院管理者持謹慎歡迎的態(tài)度。2010年11月27日第四屆中國醫(yī)院院長年會在成都展開，會議期間，在主辦方進行的一次問卷調(diào)查中，170位醫(yī)院 （絕大多數(shù)為公立醫(yī)院）院長中，就推進新醫(yī)改的關(guān)鍵點，56%選擇了 “建立法人治理結(jié)構(gòu)”，45%選擇了 “去行政化”。這次調(diào)查還顯示，院長大多認為，公立醫(yī)院遭遇的壓力和面臨的挑戰(zhàn)，主要緣于新醫(yī)改政策未落實、政府補償不充分、醫(yī)保支付改革不確定、醫(yī)院公益責任未厘清、院長的責權(quán)利不明確等。一言以蔽之，政府與公立醫(yī)院的關(guān)系不清不楚。
盡管相當一部分公立醫(yī)院的院長對于新醫(yī)改政策中所提出的公立醫(yī)院法人化方向抱有積極的預期，但是他們在改革進程中很大程度上只是被動的角色，真正的主動角色是政府部門。用政治學的專業(yè)術(shù)語講，就是 “國家行動者”。鑒于行政力量的無所不在、無比強大，如果在去行政化的原則和方向上沒有加以明確，在現(xiàn)實中公立醫(yī)院法人化改革的種種努力，必將遭到各種行政力量的有意無意的干擾甚至阻撓。在實踐中，公立醫(yī)院法人化改革的新努力，會在不同程度上遭到抵消；公立醫(yī)院法人化改革的新空間，會在很大程度上遭到壓縮。
塵埃落定：只當裁判員
正當再行政化和去行政化糾結(jié)甚至纏斗在一起的時候，《10號通知》猶如春風拂面，再次明確了去行政化的改革方向和原則。
首先，在2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排中， 《10號通知》所確定的前兩位工作，就是管辦分開和政事分開，而且內(nèi)容清晰、措辭有力。
在題為 “推進管辦分開，深化公立醫(yī)院管理體制改革”的第一項工作安排中，通知明確要 “加強衛(wèi)生行政部門全行業(yè)管理職責”。簡言之，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該扮演好裁判員的角色。 “所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均由衛(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管”。既然是裁判員，當然不能同時擔任運動隊的領(lǐng)隊或教練員，因此，通知明確提出 “各級衛(wèi)生行政部門負責人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導職務(wù)”。
作為運動隊，各家公立醫(yī)院或許要加入某個俱樂部或集團，無論是俱樂部還是集團，總不能由裁判員組建并管理吧。因此，通知順理成章地提出要“采取設(shè)立專門管理機構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負責公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負責人的任用”。
在題為 “推進政事分開，完善公立醫(yī)院法人治理機制”的第二項工作安排中，通知明確要 “探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。無論屬于哪里，公立醫(yī)院自己如果要成為獨立的法人，就必須建立法人治理結(jié)構(gòu)。理事會是這個法人的決策機構(gòu)，負責戰(zhàn)略管理、制度建設(shè)以及管理層選聘等重大決策，而院長及醫(yī)院管理層則負責醫(yī)院的日常運行。
其次，通知明確提出了院長成為職業(yè)經(jīng)理人的新改革思路。早在2007年，就有學者提出疑問： “院長是官還是職業(yè)經(jīng)理人？”4年過去了，今年春天里的 《10號通知》終于給出了相對明確的提法： “完善公立醫(yī)院院長任用制度，探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。加強院長管理能力培訓，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。按照國家政策指導建立院長收入分配激勵機制和約束機制。”之所以說這些提法的明確性還具有相對性，是因為這些提法依然沒有明確涉及院長及醫(yī)院管理層收入、職責、激勵和約束的游戲規(guī)則。這一游戲規(guī)則其實很簡單：合同！
當然，在明確 “管辦分開、政事分開”的改革方向和原則之外， 《10號通知》至少對兩大事項的提法還有不明確之處，一是政府辦醫(yī)機構(gòu)與公立醫(yī)院理事會的關(guān)系，另一個則是公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管的職責劃分仍不明確。
正如所有涉及改革的政府文件一樣， 《10號通知》并非十全十美。但是，這份在2011年初春頒布的政府文件，為所有關(guān)心并涉足公立醫(yī)院改革的各方人士帶來了春天的信息。在醫(yī)療領(lǐng)域， 《春天里》的歌唱者當中有沒有 “旭日陽剛”呢？這倒是值得觀察的現(xiàn)象。
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