0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)保
導(dǎo)入“ISO”實現(xiàn)醫(yī)保精確管理
2017-04-10 08:00:02
無憂保
醫(yī)療保險管理的核心是基金。它不僅關(guān)系到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主體地位，而且關(guān)系到參保人員的切實利益。隨著醫(yī)保服務(wù)對象的日益增多，參保人員基礎(chǔ)信息、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、變更轉(zhuǎn)移、待遇享受等權(quán)益記錄日趨復(fù)雜，參保人員對醫(yī)保的服務(wù)期望值更高。面對工作人員緊缺、信息系統(tǒng)局限等因素，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提供什么樣的服務(wù)？怎樣才能讓參保人員滿意？不僅是對社保制度的挑戰(zhàn)，更是對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理理念和管理手段的考驗。
為了規(guī)范管理、創(chuàng)新服務(wù)，2009年3月，安吉縣社保中心啟動了ISO9001，成為浙江省首家將ISO管理標(biāo)準(zhǔn)體系引入醫(yī)保服務(wù)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。導(dǎo)入ISO質(zhì)量管理體系后，安吉縣醫(yī)保內(nèi)控制度建設(shè)及評價體系更加流程化、過程化、標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)了自我約束、自我調(diào)節(jié)和精確管理，真正發(fā)揮了內(nèi)控稽核服務(wù)決策、服務(wù)經(jīng)辦和促進(jìn)管理的作用。
提升了管理意識。ISO質(zhì)量管理體系強(qiáng)調(diào)運(yùn)用過程、系統(tǒng)、持續(xù)改進(jìn)和基于事實決策的方法管理，注重對文件的保存和統(tǒng)計技術(shù)的運(yùn)用，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了新穎的創(chuàng)新管理模式，對規(guī)范工作人員行為和依法行政提供了新途徑，保證了醫(yī)保精確管理的效率和質(zhì)量。
體現(xiàn)了服務(wù)理念。醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，是通過醫(yī)保經(jīng)辦管理為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，把“勤政為民、全心全意”的服務(wù)理念貫穿各項工作和各個崗位，通過識別參保人員的需求和潛在需求的評估，從制度建設(shè)、流程設(shè)計到服務(wù)設(shè)施建設(shè)，寓管理于服務(wù)中。如安吉縣出臺的提高各項待遇的惠民政策、搭建鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保平臺、網(wǎng)上申報、取消看病住院證明等措施，優(yōu)化了 “一站式”經(jīng)辦窗口環(huán)境，配置雨傘、飲水機(jī)、老花鏡等惠民設(shè)施，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦由 “管理”向 “服務(wù)”的轉(zhuǎn)變。
規(guī)范了業(yè)務(wù)流程。流程是醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的一種程序，是最佳工作方法的固化，是對明確經(jīng)辦主體、經(jīng)辦程序、經(jīng)辦需求的規(guī)范。運(yùn)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn) “過程方法”的理念，形成了醫(yī)保項目服務(wù)、內(nèi)部稽核檢查、內(nèi)部內(nèi)控評價3個流程手冊，明確了業(yè)務(wù)流程和過程流程說明，編制特定政策范圍內(nèi)的各職能部門間的作業(yè)流程圖。如參保登記作業(yè)流程為：告知所需提供資料、單位填報登記表、審核輸入電腦、核發(fā)登記證、驗審、換證等6個流程，通過對過程驅(qū)動、過程的輸入和輸出、過程績效、過程關(guān)鍵控制點概況等描述，更加細(xì)化了流程的標(biāo)準(zhǔn)性。同時與崗位職責(zé)、信息系統(tǒng)結(jié)合起來，使每項業(yè)務(wù)納入流程化管理，提高了對內(nèi)管理、對外服務(wù)的效率和質(zhì)量。
加強(qiáng)了內(nèi)控建設(shè)。自《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》出臺后，各地積極探索了內(nèi)部控制制度建設(shè)，對確保安全支付社?；鹑〉昧艘欢▽嵭?。但對內(nèi)控制度是否符合規(guī)定，如何實施內(nèi)控評價，對不符合項目如何糾正等制度存在缺失。通過研究與分析ISO9001內(nèi)部審核的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，安吉縣通過內(nèi)部審核的方法完善了內(nèi)控評價。同時，他們通過編制 《醫(yī)保內(nèi)控評價指南》和 《醫(yī)?；藱z查手冊》，實施內(nèi)控評價。如每年內(nèi)審，要召開兩次管理評審會議，時間不超過12個月。評審前，由管理者代表進(jìn)行內(nèi)控稽核，按照 《指南》、 《手冊》規(guī)定的檢查程序、內(nèi)容和方式，查閱各崗位醫(yī)保業(yè)務(wù)記錄檔案，對存在的問題作出評價。在評審會上，有關(guān)科室提出意見，重點放在尋找質(zhì)量管理體系的改進(jìn)機(jī)會，提出有針對性的改進(jìn)意見。每次評審結(jié)果需寫出書面報告，通知有關(guān)科室，跟蹤現(xiàn)場驗證不符合項目的糾正和預(yù)防。對內(nèi)控評價活動記錄，按 《醫(yī)保記錄控制程序》予以保存?zhèn)洳椤?
提高了精確水準(zhǔn)。管理是醫(yī)保永恒的主題。醫(yī)保面對新形勢、新業(yè)務(wù)，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時總結(jié)經(jīng)驗，分析產(chǎn)生差錯的原因，有效查明、整改、記錄和控制業(yè)務(wù)差錯，及時處理存在的問題和風(fēng)險，進(jìn)一步提高了精確的管理理念，提升了持續(xù)改進(jìn)意識。安吉縣實施 《醫(yī)保糾正和預(yù)防措施控制程序》，排除了服務(wù)、管理中的潛在差錯原因，防止了再次發(fā)生差錯，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦各項服務(wù)的可持續(xù)改進(jìn)。
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