0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)改
我國(guó)新醫(yī)改進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期
2017-04-13 08:00:01
無憂保
新醫(yī)改的總體指導(dǎo)意見為2009年-2011年確立了五項(xiàng)改革任務(wù)，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)位列其中。如今，時(shí)間過去了大半，我國(guó)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)和公立醫(yī)院改革取得了哪些階段性成就？還有哪些難點(diǎn)需要攻克？北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授認(rèn)為——
提高醫(yī)療保障水平
推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革
記者：從我國(guó)目前各類型醫(yī)保的覆蓋面來看，是否可以說全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來？
顧昕： 《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 （2009—2011年）》明確提出，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民；具體而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保率都要提高到90%以上。到2009年底，基本醫(yī)療保障體系覆蓋了12.3億民眾，人口覆蓋率首次超過了90%。這是一個(gè)歷史性的進(jìn)步。考慮到中國(guó)依然有一部分人享受公費(fèi)醫(yī)療，還有一部分人購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)，這兩類人群加起來接近總?cè)丝诘?00%。因此，可以說全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來。
當(dāng)然，全民醫(yī)保的發(fā)展在城鄉(xiāng)間存在明顯差異。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保者總數(shù)在2009年達(dá)到了4.0億，而2009年城鎮(zhèn)居民總數(shù)為6.2億，因此覆蓋率僅達(dá)到64.6%。新農(nóng)合參保者人數(shù)2009年達(dá)到8.3億，在當(dāng)年農(nóng)村戶籍人口中也達(dá)到了94.7%的高覆蓋率。在未來的兩三年內(nèi)，醫(yī)保擴(kuò)面的主要挑戰(zhàn)在于城鎮(zhèn)地區(qū)。
記者：當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保障處于一個(gè)什么水平上？在全民醫(yī)保時(shí)代到來之后，是否應(yīng)該把醫(yī)保改革與發(fā)展的重心從拓寬覆蓋面逐步轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療保障水平上來？
顧昕：隨著覆蓋面的拓寬以及政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)貼水平的提高，基本醫(yī)療保障體系的籌資水平得到了大幅度提高。但總體來說，基本醫(yī)療保障體系的保障水平不高，具體體現(xiàn)為醫(yī)?；鸬闹Ц犊傤~占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重依然不高，到2009年依然不足四成。這個(gè)比例至少要達(dá)到七成，基本醫(yī)療保障體系才能切實(shí)發(fā)揮其費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤偷谌劫?gòu)買的作用。
醫(yī)療保障水平的高低，歸根結(jié)底是由其籌資水平所決定的，但現(xiàn)階段醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平也具有決定性作用。三個(gè)公立醫(yī)療保險(xiǎn)基金均有累計(jì)結(jié)余，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余率相對(duì)較高。醫(yī)保基金的結(jié)余額過高，參保者就無法享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障。這不僅對(duì)于醫(yī)療保障體系的完善是不利的，而且對(duì)于促進(jìn)內(nèi)需主導(dǎo)型經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的形成也是不利的。針對(duì)這一問題，新醫(yī)改方案提出了改革意見——積極探索合理的結(jié)余水平，并適當(dāng)調(diào)整結(jié)余率。之后各地政府的醫(yī)保管理部門開始改變以往追求基金高結(jié)余率的理念，積極探索各種擴(kuò)大參保者保障水平的措施。例如，增加醫(yī)?？芍Ц兜姆?wù)項(xiàng)目和藥品種類、推進(jìn)門診統(tǒng)籌、修改個(gè)人賬戶的使用范圍等，促使醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平有所下降，體現(xiàn)為累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)的下降。這些改革措施的落實(shí)有望在短期內(nèi)提高基本醫(yī)療保障體系的支付水平，最終造福于廣大參保者。
記者：在全民醫(yī)保的時(shí)代，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為供方，其支付方式的選擇將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為產(chǎn)生深刻的影響，我國(guó)的新醫(yī)改在這方面有怎樣的探索？
顧昕：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為參保者提供性價(jià)比較高的醫(yī)藥服務(wù)，關(guān)鍵性影響因素之一在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇供方支付模式的組合類型。事實(shí)上，以多元供方支付模式的組合來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)制，是世界各國(guó)醫(yī)保改革的中心和難點(diǎn)。
2010年，主管城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部開始將醫(yī)保付費(fèi)改革當(dāng)作工作重點(diǎn)之一，鼓勵(lì)地方進(jìn)行各種各樣的試點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約86%的統(tǒng)籌地區(qū)開始探索多種醫(yī)保付費(fèi)的組合方式。但是，醫(yī)保付費(fèi)改革的艱巨性不可低估，在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了一系列新的問題。當(dāng)然，出現(xiàn)這些新問題并不奇怪。世界各國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)改革大多經(jīng)過很多年的重復(fù)博弈才穩(wěn)定下來，而中國(guó)的全民醫(yī)保才剛剛上路。
公立醫(yī)院改革不落實(shí)
整個(gè)新醫(yī)改就不可能成功
記者：與醫(yī)療保險(xiǎn)的改革相比，醫(yī)療服務(wù)體系的改革總體來說比較遲緩，這一格局在過去的若干年一直沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。在2010年，改變這一格局有新的轉(zhuǎn)機(jī)嗎？
顧昕：在中國(guó)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上占據(jù)主導(dǎo)甚至壟斷地位，因此，醫(yī)療服務(wù)體系改革的重點(diǎn)在于公立醫(yī)院改革。長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院處于一種“行政性商業(yè)化”的狀態(tài)。一方面，公立醫(yī)院都是事業(yè)單位，均隸屬于一個(gè)龐大的行政性等級(jí)化體系。另一方面，由于多種因素，公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度在過去的20多年里一直居高不下。與此同時(shí)， “以藥補(bǔ)醫(yī)”的格局也沒有改變。顯然，如果公立醫(yī)院的改革不落實(shí)，整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就不可能成功。
2010年2月， 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》 “千呼萬喚始出來”，這本身就昭示著公立醫(yī)院改革的艱難性。國(guó)家醫(yī)改辦選定16個(gè)城市作為國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。但是，直到2010年10月底，僅有8個(gè)城市在網(wǎng)上公布了試點(diǎn)實(shí)施方案，4個(gè)城市的方案已經(jīng)編訂但沒有向全社會(huì)公布，其他城市是否編訂出試點(diǎn)方案尚不明確。
建立公立醫(yī)院理事會(huì)制度，完善法人治理結(jié)構(gòu)，是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重點(diǎn)之一。這一制度變革的核心在于公立醫(yī)院的出資人代表是誰，以及理事會(huì)中的 “政府理事”如何選任？新的制度建設(shè)是否能真正解決公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門長(zhǎng)期以來存在的“政事不分、管辦不分”的關(guān)系，還有待觀察。鑒于公立醫(yī)院改革剛剛起步，對(duì)其進(jìn)展和效果的評(píng)估，恐怕至少還要等待兩三年。與公立醫(yī)院改革相關(guān)的政府改革林林總總，一言以蔽之，是改革政府與醫(yī)院的關(guān)系，其中有財(cái)務(wù)關(guān)系、人事關(guān)系、醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入、醫(yī)院發(fā)展的決策權(quán)、醫(yī)院行為的管制等，其核心是 “去行政化”。
記者：公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高可以說是痼疾沉重，您剛才也提到公立醫(yī)院 “以藥補(bǔ)醫(yī)”的格局到現(xiàn)在為止并沒有完全改變。在這方面，新醫(yī)改還需要付出哪些努力？
顧昕：在公立醫(yī)院中，有一些制度安排扭曲了醫(yī)院行為，其中最突出的就是 “藥價(jià)虛高”?？傮w來看，在處方行為或者藥品購(gòu)銷行為上，公立醫(yī)院不僅偏好價(jià)格偏貴的產(chǎn)品，而且即便是采購(gòu)?fù)粡S家的產(chǎn)品，公立醫(yī)院也寧愿從偏貴的進(jìn)貨渠道進(jìn)貨，然后再高價(jià)銷售。很多人將這種 “高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”現(xiàn)象的發(fā)生歸咎于醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化。但是，在一個(gè)正常的市場(chǎng)中， “高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”難道應(yīng)該成為普遍存在的商業(yè)模式嗎？
公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)環(huán)境恰恰就是不正常的，因?yàn)楣⑨t(yī)院在醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)著主宰甚至壟斷地位。為什么號(hào)稱以 “公益性”為運(yùn)營(yíng)目的的公立醫(yī)院反而出現(xiàn)了 “藥價(jià)虛高”的現(xiàn)象，而其他類型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并沒有普遍出現(xiàn)這種問題，原因很簡(jiǎn)單，即政府專門對(duì)公立醫(yī)院設(shè)立了一項(xiàng)藥品加成管制，規(guī)定公立醫(yī)院出售藥品的加價(jià)率最高不能超過15%。有了這一管制，就會(huì)發(fā)生這樣的事情：（1）公立醫(yī)院特別喜歡用貴藥，試想治療某病既可以用批發(fā)價(jià)10元的藥品，也可以用批發(fā)價(jià)高達(dá)100元的藥品，醫(yī)院使用前者只能賺取1.5元，而使用后者可以賺取15元，醫(yī)院及醫(yī)生們傾向于購(gòu)銷后一種藥品也就不足為奇。 （2）公立醫(yī)院特別喜歡進(jìn)貴藥，明明是同一家制藥企業(yè)的產(chǎn)品，公立醫(yī)院寧可對(duì)價(jià)格便宜的進(jìn)貨渠道視而不見，卻紛紛從價(jià)格偏貴的進(jìn)貨渠道進(jìn)貨。蘆筍片就是現(xiàn)成的例子。在長(zhǎng)沙，明明就有極其正規(guī)的公司以30元一盒的價(jià)格批發(fā)蘆筍片，可是長(zhǎng)沙所有的公立醫(yī)院都寧愿從其他渠道以185.22元一盒的高價(jià)進(jìn)貨，然后依照國(guó)家規(guī)定順價(jià)加價(jià)15個(gè)百分點(diǎn)，每盒賬面獲利27.77元。倘若藥劑科藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人以30元的價(jià)格進(jìn)貨，每銷售一盒醫(yī)院只能獲利4.5元，試想公立醫(yī)院的管理者和其他醫(yī)生會(huì)同意嗎？
更為重要的是，有了藥品加成管制，政府為了治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高而推出的種種行政化措施，例如行政性藥品降價(jià)、藥品集中招標(biāo)、藥品零差率政策、商業(yè)賄賂的治理整頓等，均告失效，并且讓公立醫(yī)院這個(gè)藥品最大銷售終端市場(chǎng)的扭曲現(xiàn)象進(jìn)一步雪上加霜。因此，只有切切實(shí)實(shí)地推進(jìn)政府管制改革，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的頑癥才能得到根治。然而，現(xiàn)行的藥品制度改革卻試圖繞開解除藥品加成管制這個(gè)核心問題，從其他地方尋找問題的解決辦法，其結(jié)果自然是緣木求魚。
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