0571-22931819
標簽：
醫(yī)保辦要發(fā)揮橋梁作用
2017-04-13 08:00:01
無憂保
隨著醫(yī)保體系的日趨完善，醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度的主要載體，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保患者處于互相依賴、互相制約的關系，如何發(fā)揮好醫(yī)保辦的橋梁作用，協(xié)調(diào)好三者之間的關系，是構(gòu)建和諧醫(yī)保的關鍵，也是醫(yī)院發(fā)展的關鍵。
作為定點醫(yī)療機構(gòu)，我院醫(yī)保工作從不規(guī)范逐步走向規(guī)范、從不成熟逐步走向成熟、從不理解逐步走向理解，這是因為我們建立了強有力的組織保障體系。即建立縱向的管理體系，形成院長—主管醫(yī)保工作的副院長—醫(yī)保辦—臨床科室負責人的醫(yī)保管理體系；建立橫向的協(xié)調(diào)管理體系，形成了醫(yī)務科、護理部、財務科、信息科等配合醫(yī)保工作的管理體系。
健全制度、規(guī)范管理是醫(yī)保工作得以良性發(fā)展的保障。首先，我們建立了醫(yī)保制度，如醫(yī)保辦工作制度、清單審核工作制度、審核崗位職責等；建立醫(yī)保質(zhì)量考核評分制度。我們每月通過日常審核情況、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核扣款情況、月底數(shù)據(jù)分析情況及質(zhì)量檢查情況，對相關科室評分，與績效考核掛鉤。
其次，醫(yī)保辦設立專職審核人員，對醫(yī)保病人費用實時監(jiān)控。我們對上報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的清單、出院證等資料進行審核，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、不合理的收費，及時糾正。月底隨機抽查病歷，審核醫(yī)囑、護理記錄與費用清單中的項目、數(shù)量、金額是否相符，作為醫(yī)保質(zhì)量考核的重要依據(jù)。
醫(yī)保費用的管控是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關鍵，也是解決醫(yī)患保矛盾的核心。因此，我院加強了對人均費用、藥品比例、住院天數(shù)的審核，超過指標扣除相應的分值。對醫(yī)保病人住院期間費用實行實時監(jiān)控，對大額、時間長的病人，直接告之科主任進行自查。對特殊檢查用藥實行項目審批，由主管醫(yī)生書面申請、科室主任簽字，醫(yī)保辦確認蓋章后使用。對自費項目實行每日清單，增加醫(yī)療消費的透明度。
再其次，科室協(xié)作配合，共同做好醫(yī)保工作。掌握政策是醫(yī)保工作得以有效實施的基礎，醫(yī)保辦積極與業(yè)務、財務、信息、藥劑等科室密切配合，按醫(yī)保規(guī)定，加強對科室基礎質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督，把醫(yī)保管理貫穿在整個醫(yī)療質(zhì)量各環(huán)節(jié)中。比如：在病歷的抽查上，醫(yī)院病歷質(zhì)控組所提出的問題對臨床醫(yī)生更有說服力；在每月抽查出院病歷時，質(zhì)控組配合醫(yī)保辦對無指征檢查、濫用藥等進行檢查。對臨床醫(yī)生用藥合理性上，醫(yī)院藥物質(zhì)控組每月對處方進行檢查統(tǒng)計，用藥情況進行排名分析，監(jiān)控臨床醫(yī)生超范圍用藥、超指征用藥、超劑量用藥等違規(guī)行為。
另外，我們對新的醫(yī)保政策通過會議、培訓等形式及時傳達，對有關政策通過提煉、歸納，整理成文下發(fā)到各科室，保證醫(yī)護人員及時掌握醫(yī)保政策。例如，我們匯總各類醫(yī)保病人入出院辦理方式、限制性使用藥品目錄、各種醫(yī)保政策要點等，使醫(yī)護人員能夠正確領會醫(yī)保政策，吃透精神，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治，在合理控制醫(yī)療費用的基礎上，為醫(yī)保病人提供優(yōu)質(zhì)的服務、有效的治療。
隨著醫(yī)保制度的不斷完善，我院醫(yī)患保三方的關系更加和諧，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對我們更加信任，醫(yī)?；颊邔ξ覀兏訚M意，實現(xiàn)了醫(yī)?；既焦糙A。
(作者單位：四川省成都市老年病醫(yī)院）
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
