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標(biāo)簽： 醫(yī)?；?/a>醫(yī)保
保定：讓醫(yī)保基金見“陽(yáng)光”
2017-04-14 08:00:01
無(wú)憂保
河北省保定市人社局采取多種措施，堅(jiān)持醫(yī)保基金陽(yáng)光操作，把每一分錢都花在參保人員身上。日前，該市人社局組織召開聽證會(huì)，就城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院醫(yī)藥費(fèi)總額預(yù)付指標(biāo)測(cè)算問題，邀請(qǐng)44家定點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)或主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保科長(zhǎng)參加聽證。保定市醫(yī)保中心通報(bào)了基本情況，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、參保職工住院率、住院日均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、結(jié)算辦法等進(jìn)行了分析說明，參加聽證會(huì)的人員對(duì)此提出了自己的意見建議。這是保定市加強(qiáng)基金監(jiān)督的又一新舉措。
為確?；鸢踩\(yùn)行，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基金管理的積極性，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，解決參保人員“住院率高、人均住院費(fèi)高、人均住院天數(shù)高”等問題，保定市從2009年起，對(duì)城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌基金實(shí)行“總額預(yù)付”，醫(yī)保中心根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入情況，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制、按月結(jié)算、年終決算、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。即醫(yī)保中心以上年度統(tǒng)籌基金收入總量為基數(shù)，預(yù)留10%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、10%作為轉(zhuǎn)外異地報(bào)銷以及門診慢性病報(bào)銷所需資金，剩余部分為預(yù)付基金總量，綜合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年參保人員住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌總費(fèi)用、住院總?cè)藬?shù)、醫(yī)保醫(yī)師護(hù)士注冊(cè)人數(shù)等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付費(fèi)用指標(biāo)。
保定市人社局在陽(yáng)光操作的同時(shí)，還采取多種措施，有效規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。保定市醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？乒餐押玫谝魂P(guān)，防止醫(yī)務(wù)人員降低住院標(biāo)準(zhǔn)，把不符合住院條件的患者收治住院。醫(yī)保中心工作人員到病房實(shí)地查看，對(duì)新辦理住院手續(xù)的參保患者逐個(gè)核查甄別，防止冒名頂替、假住院、掛床住院以及醫(yī)院推諉、拒收參保患者。同時(shí)，醫(yī)保中心組織醫(yī)療專家組，對(duì)參保人員病歷進(jìn)行抽查審核，扣除違規(guī)醫(yī)療費(fèi)；不定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專家組成員，指導(dǎo)醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；對(duì)安裝人工器官及體內(nèi)置放材料、門診慢性疾病醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，對(duì)57個(gè)單病種醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行最高限價(jià)。另外，保定市醫(yī)保中心還對(duì)不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院率作出了明確規(guī)定，有效防止了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉參?；颊攥F(xiàn)象的發(fā)生。
截至11月底，保定市醫(yī)保中心檢查住院參保人員72987人，抽查審核病例2502份。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以降低住院標(biāo)準(zhǔn)、空掛床住院病人、偽造病歷等手段套取醫(yī)保基金的違規(guī)行為，按照該市 《關(guān)于掛床住院的認(rèn)定條件和處理辦法》、《兩定點(diǎn)單位違規(guī)處理辦法》進(jìn)行處理，查出 “兩定點(diǎn)”違規(guī)行為96人次，追回違規(guī)費(fèi)用73.93萬(wàn)元，暫停兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)資格，并扣減本年度以及下年度醫(yī)院預(yù)付指標(biāo)。目前，保定市醫(yī)保中心正在匯總和研究44家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的意見和建議，對(duì)總額預(yù)付指標(biāo)作進(jìn)一步的修改測(cè)算，履行程序后再實(shí)行。
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