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醫(yī)保電子眼管好救命錢 20分鐘發(fā)現(xiàn)騙保并鎖卡
2017-04-15 08:00:01
無憂保
今年天津建成了全國首個醫(yī)療保險結(jié)算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)使本市醫(yī)療保險監(jiān)管實現(xiàn)遠程網(wǎng)上實時監(jiān)控，為老百姓治病的“救命錢”安上“電子保護眼”，進一步保護了本市醫(yī)療保險基金安全。
從發(fā)現(xiàn)騙保到“鎖卡”只需２０分鐘
醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)是依靠本市醫(yī)療保險刷卡結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)，采取市、區(qū)兩級，分區(qū)域、分級別、分類別，對本市參保患者刷卡結(jié)算的每筆醫(yī)療保險費用實行“無盲區(qū)”實時在線監(jiān)控，全市所有定點醫(yī)院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫(yī)療行為已經(jīng)實現(xiàn)“全透明”。對違規(guī)騙保行為從發(fā)現(xiàn)到停止刷卡結(jié)算只需20分鐘，實現(xiàn)第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保行為，第一時間鎖定違規(guī)騙保證據(jù)。
1刷卡看病一年上千萬人次
醫(yī)療保險基金管理部門的工作人員，常常愛打這樣一個比喻：醫(yī)?；鹁褪且惶幩?，醫(yī)保管理就是一個水龍頭，而參保群眾則是在水龍頭下接水吃的人。如果這個水龍頭擰不緊，違規(guī)騙保的人就會把本該百姓喝的水偷吃了。醫(yī)保是參保群眾的“救命錢”，如果不嚴(yán)格管理，到時候危害的就是所有參保人的利益。
參加醫(yī)療保險的群眾，也常常愛打一個比喻：醫(yī)保基金就像民間的“打會”，大家把看病的錢湊一起，誰有病了，就用這錢給誰看病。如果這錢被騙沒了，大家看病就麻煩了。
的確如此。目前天津市參加醫(yī)療保險的人高達950萬，參保率超過95%，也就是說，在100個天津人中，就有95個人參加了醫(yī)保。醫(yī)療保險幾乎涉及每個人。就拿去年來說，在門診刷卡看病的就達1200萬人次。
所以，看好、管好大家的看病錢，就顯得十分重要。本市建立醫(yī)保制度以來，總體運行穩(wěn)定，但還存在著不和諧現(xiàn)象，欺詐騙保、過度醫(yī)療消費等情況時有發(fā)生，一些參保人員利用醫(yī)保的優(yōu)惠政策和“社?？?rdquo;快捷的就醫(yī)結(jié)算方式，不正常地頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)。一些醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定，編造病歷、處方，掛床住院和虛假申報，套取醫(yī)?；穑瑐€別醫(yī)師向參保人員提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)?；鹬С鲞^快增長。據(jù)本市社保部門統(tǒng)計，2009年，醫(yī)療保險基金收入增長23.3%，支出增長47.1％，支出增幅高出收入增幅23.8個百分點。醫(yī)療保險基金支出呈現(xiàn)大幅度增長態(tài)勢，特別是門診特殊病費用支出呈現(xiàn)翻番式增長。這些，都嚴(yán)重損害了參保人正常的醫(yī)療保險權(quán)益，影響到醫(yī)療保險基金的安全運轉(zhuǎn)。為此，本市嚴(yán)查醫(yī)保欺詐行為，截至目前暫停了近200家醫(yī)療保險定點服務(wù)單位的結(jié)算關(guān)系、69名違規(guī)醫(yī)師的服務(wù)資格和253名參?；颊叩乃⒖ńY(jié)算，查出了數(shù)十起重大騙保案件，情節(jié)嚴(yán)重的已移交司法部門追究刑事責(zé)任。
2順藤摸瓜挖出蛀蟲
社?；巳藛T在監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)，一名參保人員出現(xiàn)短期內(nèi)連續(xù)拔除多顆牙齒的異常情況，稽核人員立即對其進行約談，并出示相關(guān)證據(jù)，在確鑿的證據(jù)面前，這位參保人員不得不承認是其愛人、母親冒用其名進行牙科治療。目前，這位違規(guī)人員已被停止門診刷卡結(jié)算資格，退還全部違規(guī)資金，并接受進一步處理。
不久前，社?；巳藛T在監(jiān)控中還發(fā)現(xiàn)了幾名可疑的糖尿病患者，經(jīng)常到醫(yī)院頻繁刷卡、超量購藥，而且購買的藥品種類十分相似?；巳藛T立即調(diào)取了這些人上年度至今的就醫(yī)記錄。通過記錄發(fā)現(xiàn)其中有3人從去年年初至今，就開始頻繁刷卡、超量購藥。另外還有4人是今年年初剛辦理糖尿病門診特殊病登記，而且僅半年時間，每次購藥超正常量好幾倍。這幾人僅一年多時間，就發(fā)生門特病費用高達36萬多元。于是，社保中心報請公安機關(guān)介入調(diào)查，市公安局對該團伙立案偵查。
為保證萬無一失，偵查人員兵分兩路，一路人員在醫(yī)院內(nèi)秘密拍攝該團伙就診購藥情況進行取證；另一路人員分散在醫(yī)院周圍拍攝其購藥后將藥品倒賣的情況；社保稽核人員負責(zé)盯住醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，隨時監(jiān)測該團伙的購藥信息，隨時與現(xiàn)場人員聯(lián)系，以便查找到該團伙。通過一連串地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該團伙是一家人，但主要是由孫某持本人和親屬的醫(yī)?？?，購藥并非法倒賣套現(xiàn)，牟取私利。
在鐵證面前，孫某承認了違規(guī)購藥、代其他4人辦理虛假門特登記、倒賣藥品的犯罪事實。經(jīng)查，孫某涉及違規(guī)騙保金額24.5萬多元，日前檢察院以涉嫌詐騙罪正式批準(zhǔn)逮捕，孫某將受到法律的審判?！?
3實時監(jiān)控 難逃法眼
像孫某這樣騙保的，只是本市近來破獲的多起騙保案件中的一件。據(jù)社保中心介紹，近年來個別人騙保行為十分猖獗，除個人騙保外，還發(fā)展到團伙騙保，本市通過實時監(jiān)控系統(tǒng)，已經(jīng)將100多有騙保行為的醫(yī)?？ㄗ詣渔i死。醫(yī)保實時監(jiān)控已經(jīng)成為了醫(yī)療保險基金的“電子保護眼”。
醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)是依靠本市醫(yī)療保險刷卡結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)，采取市、區(qū)兩級，分區(qū)域、分級別、分類別，對本市參?；颊咚⒖ńY(jié)算的每筆醫(yī)療保險費用實行“無盲區(qū)”實時在線監(jiān)控，全市所有定點醫(yī)院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫(yī)療行為已經(jīng)實現(xiàn)“全透明”。實時監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)參保患者在一段時間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生為患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內(nèi)花費的治療費用等多個條件，初步判定參?；颊呋蜥t(yī)院醫(yī)生的行為是否屬于騙保的違規(guī)行為。一旦符合系統(tǒng)設(shè)定的條件，這個參保患者或醫(yī)生就會被系統(tǒng)“鎖定”。接下來這個參?；颊甙l(fā)生的每一筆診療費用，這個醫(yī)生開具的每一個處方都會在實時監(jiān)控系統(tǒng)中顯示出來。醫(yī)?；巳藛T隨后將進行數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、查處醫(yī)保違規(guī)行為，特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫(yī)、虛開醫(yī)保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規(guī)騙保行為進行重點篩查。如果最終確定這個參?；颊呋蚴轻t(yī)院醫(yī)生存在違規(guī)行為，稽核人員將進行約談，對情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)騙保人員配合公安機關(guān)依法查處。
醫(yī)療保險基金是廣大參保人員的治病“救命錢”，只有確?；鸢踩拍苡袟l件為廣大群眾提供切實有力的保障。市社保中心表示，將繼續(xù)加大稽核檢查的力度，將稽核監(jiān)督檢查常態(tài)化，對醫(yī)保違規(guī)行為形成高壓態(tài)勢、露頭就打，查實一起處理一起，絕不姑息，確保社會保險基金的安全，維護廣大職工群眾的利益。也歡迎社會各界、職工群眾參與監(jiān)督并提供違規(guī)線索。社保中心希望各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員要增強法律意識，守住道德底線，不要被非法利益誘惑，不要存在僥幸心理。醫(yī)?；鹗敲總€參保人員的“救命錢”，需要全社會共同關(guān)注。維護基金安全，就是維護自己的社保權(quán)益不受侵害。4瞅準(zhǔn)《辦法》別踩紅線
為了從根本上管好百姓的“救命錢”，本市近日出臺了《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》。
[參保人違規(guī)停止“刷卡”報銷]
《辦法》明確規(guī)定了參保人員就醫(yī)、購藥不得有的7種不誠信行為：
一、冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥；二、將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用；三、隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；四、參保人員與執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇；五、為獲取不正當(dāng)利益，違規(guī)向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)保憑證；六、轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品，牟取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失；七、其他造成醫(yī)保資金損失的行為。
經(jīng)查證屬實，參保人員有上述7種限制性行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不但要依法追回不誠信參保人騙取的醫(yī)保資金，還要停止其"刷卡"看病及報銷資格，所有醫(yī)療費用，改為由本人或家屬全額墊付，定期到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明情況后報銷，同時將其列入不誠信黑名單。對情況特別嚴(yán)重的，還將進一步追究違規(guī)責(zé)任人的法律責(zé)任。
[醫(yī)院違規(guī)停止醫(yī)保]
目前醫(yī)院違規(guī)是醫(yī)保管理中存在的另一個重要問題，《辦法》規(guī)定了定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員不得有下列12種行為：
一、將未參加醫(yī)保人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц叮欢?、利用斂取參保人員醫(yī)保憑證等非法手段，編造就診記錄，騙取醫(yī)保資金；三、將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、編造病歷；四、將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金；五、偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù)；六、轉(zhuǎn)借POS機（醫(yī)保費用信息化結(jié)算終端）給非定點單位或個人使用；七、重復(fù)收費、分解收費；八、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)，以定點醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動；九、將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用套用備案醫(yī)師名義申報，騙取醫(yī)保資金；十、以天津市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)名義做廣告；十一、發(fā)生嚴(yán)重違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的；十二、其他造成醫(yī)保資金損失的行為。定點醫(yī)療機構(gòu)有上述規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止協(xié)議，中止期限為3到12個月，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極整改。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，直接取消其醫(yī)保服務(wù)定點資格。
[藥店越軌取消定點]
納入醫(yī)保管理的定點零售藥店及其工作人員不得有的13種行為：一、不按照外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品；二、編造、變造外購處方，騙取醫(yī)保資金；三、將非醫(yī)保支付范圍的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付范圍的藥品出售，騙取醫(yī)保資金；四、將非參保人員藥品費以參保人員名義申報，騙取醫(yī)保資金；五、利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，套取醫(yī)保資金；六、偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓定點零售藥店專用票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù)；七、編造、變造票據(jù)及藥品費明細等醫(yī)保有關(guān)材料，騙取醫(yī)保資金的；八、藥品的實際金額與票據(jù)、申報金額不符；處方日期與票據(jù)日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫(yī)師說明）；九、將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費套用備案藥師名義申報，騙取醫(yī)保資金；十、將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店；十一、以天津市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)名義做廣告的；十二、發(fā)生嚴(yán)重違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的；十三、其他造成醫(yī)保資金損失的行為。
定點零售藥店有上述行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認定，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重，給予中止服務(wù)協(xié)議3到12個月的處理，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)整改。對于情節(jié)嚴(yán)重的，可以直接解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重違規(guī)情節(jié)的，市人力社保部門將取消其醫(yī)保定點資格。[醫(yī)師（藥師）違禁取消資格]
定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）不得有的１０種行為：一、編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明；二、不核實患者身份；三、不經(jīng)患者或家屬同意，使用非醫(yī)保支付的藥品、檢查和治療項目；四、將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品；五、將非醫(yī)保支付的病種和診療項目篡改為醫(yī)保支付項目；六、以為患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通患者不取藥而兌換現(xiàn)金或有價證券；七、開具虛假處方，編造醫(yī)療文書，虛報基本醫(yī)療、生育保險有關(guān)材料；八、不按病情使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；九、故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；十、其他造成醫(yī)保資金損失的行為。
《辦法》規(guī)定，定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）違反規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以隨時中止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格，追回違規(guī)騙取的醫(yī)保資金，限期整改；情節(jié)特別嚴(yán)重的，將從醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄中予以剔除，取消其為醫(yī)保參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)資格。
建立誠信醫(yī)保環(huán)境
——訪市人力資源和社會保障局負責(zé)人
醫(yī)療保險事關(guān)群眾切身利益，事關(guān)民計民生改善，事關(guān)社會和諧穩(wěn)定，始終為廣大群眾和社會各界所關(guān)注。本市頒發(fā)的《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》，旨在建立誠信的醫(yī)保環(huán)境，規(guī)范就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，確保醫(yī)保制度健康運行?！掇k法》一出臺，就受到了社會各界的廣泛關(guān)注，為此，記者就大家關(guān)心的問題，走訪了市人力資源和社會保障局負責(zé)人。
這位負責(zé)人介紹，按照人人享有基本醫(yī)療保障的要求，幾年來本市不斷深化醫(yī)療保險制度改革，在改革中完善制度，在改革中破解難題，在改革中惠及民生，本市在全國率先建立了滿足城鄉(xiāng)居民參保需求、籌資標(biāo)準(zhǔn)多檔次、待遇與繳費相掛鉤的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度全覆蓋。
所有這些，都是以醫(yī)療保險基金作為保障支撐。為了保障醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展和參保人正常的醫(yī)療保險權(quán)益，以及醫(yī)療保險基金的安全運轉(zhuǎn)，由市人力社保局牽頭，市衛(wèi)生局、市財政局、市食品藥品監(jiān)管局和市發(fā)展改革委等部門共同起草了加強醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理的《辦法》，經(jīng)市政府審議通過并頒布實施?！掇k法》的出臺，必將對推進本市醫(yī)保誠信建設(shè)，規(guī)范就醫(yī)診療行為，遏制違規(guī)欺詐現(xiàn)象，完善監(jiān)督機制，起到有力的促進作用。
《辦法》特別明確了建立誠信等級管理制度，即對醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店實行誠信等級管理；對醫(yī)師（藥師）實行名錄管理制度；對違規(guī)參保人實行列入黑名單制度。過去，申請醫(yī)保定點藥店沒有較詳細的規(guī)定，機動性大，所以就容易出現(xiàn)管理漏洞，而《辦法》則作出了詳細的規(guī)定，同時，要求醫(yī)保定點藥店應(yīng)當(dāng)向所在區(qū)（縣）人力社保部門提交必要的證明和相關(guān)材料，初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察，公示考察期為六個月。考察期滿后，市人力社保部門組織由醫(yī)保政策、經(jīng)辦、信息、參?；颊叽斫M成的專家組進行驗收，對驗收合格的，建立費用結(jié)算關(guān)系，同時向社會公布。
建立誠信的醫(yī)保環(huán)境，對于我們每個參保人員來說都十分必要和重要，如果沒有一個誠信的醫(yī)保環(huán)境，我們建立的醫(yī)療保險制度就會受到破壞，最終受損失的是參保人。所以，建立誠信的醫(yī)保環(huán)境，要靠大家的共同努力，我們相信，在全社會的支持下，一個和諧誠信的醫(yī)保環(huán)境有望出現(xiàn)在我們面前。
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