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如何核定醫(yī)療保險中的費用發(fā)生金額
2017-04-15 08:00:01
無憂保
“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費用的賠償金額”，多見于機動車第三者責(zé)任保險的條款中。該條款是否合理合法，值得商榷。筆者認(rèn)為，在以保險人提供格式條款的方式來訂立保險合同，且理賠數(shù)額尚未達到保險合同約定的責(zé)任限額的情況下，保險公司以合同約定為由，按國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)對發(fā)生的醫(yī)療費用進行核減，免除己方依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，加重了被保險人的責(zé)任，理由不充分，違反法律規(guī)定。
作為營利性保險合同的保險人一方，保險公司將“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費用的賠償金額”納入格式條款，免除了己方依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，加重了被保險人的責(zé)任，該條款當(dāng)屬無效條款。醫(yī)療費用發(fā)生金額的核定應(yīng)以“為治療和康復(fù)支出的合理費用”為限，而不是依據(jù)國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)。第三者因機動車造成人身傷害而支出的醫(yī)療費用，屬于患者正常就診看病所支出的費用。
該傷者采用何種醫(yī)療診療項目，是由醫(yī)生以治療和康復(fù)為目的來進行判斷，而不應(yīng)受基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄的管理。只要是治療和康復(fù)所需，患者或醫(yī)生有權(quán)突破基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄的管理進行選擇。由于保險條款責(zé)任免除部分相關(guān)條款的規(guī)定內(nèi)容看，沒有“醫(yī)療費用”免除責(zé)任的規(guī)定，那么保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)第三者“為治療和康復(fù)支出的合理費用”的賠償責(zé)任。保險公司以保險條款約定為由，主張“按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”，將社會保險中的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)用到營利性保險中來，間接降低了對受害者的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，免除了己方依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，加重了被保險人的責(zé)任，也違背了投保人投保的目的。該格式條款為無效條款。
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