0571-22931819
走向“全民醫(yī)?！钡母母飪?yōu)化之路
2017-04-15 08:00:01
無憂保
人人 “享有健康”是醫(yī)療保障制度建設(shè)的普適性目標。為了實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障之目標，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)應(yīng)該選擇漸進的全民醫(yī)療保險之路。漸進的全民醫(yī)療保險建設(shè)的最終目標，是建立全國統(tǒng)一的公平的國民健康保險制度。筆者認為實現(xiàn)這一目標，可以按照三步走戰(zhàn)略，同時，對各醫(yī)療保障項目進行改革和優(yōu)化。
發(fā)展路徑是先從多元化制度安排發(fā)展到二元制度安排，再由二元制度安排發(fā)展到一元制度安排；從只考慮疾病醫(yī)療的保險到保障內(nèi)容加以擴展的國民健康保險；從區(qū)域性的醫(yī)療保險發(fā)展到全國性的國民健康保險。
走向全民醫(yī)療保險要 “三步走”
從2008年到2049年，邁向全國統(tǒng)一的國民健康保險之路可以劃分為三個階段：
第一步 （2008—2012年）：建設(shè)覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系
這一階段應(yīng)該擴大現(xiàn)行制度的覆蓋面，盡可能推進居民醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌，實現(xiàn)人人享有不同程度的疾病醫(yī)療保障，同時完善監(jiān)督管理與實施機制。
第二步 （2013—2020年）：建立區(qū)域性的國民醫(yī)療保險制度
第二步是整合醫(yī)療保障的關(guān)鍵時期，這一階段應(yīng)該在一定區(qū)域范圍內(nèi)實現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度的全面整合，構(gòu)建統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險制度，同時完善醫(yī)療服務(wù)購買機制，控制醫(yī)療費用，在公立醫(yī)院推行 “管辦分離”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，較充分地滿足國民的基本醫(yī)療保障需求。
第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的國民健康保險制度
第三步是在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實現(xiàn)醫(yī)療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求。這一時期制度建設(shè)的目標是推動區(qū)域性的國民醫(yī)療保險制度向全國統(tǒng)一的國民健康保險制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣性，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度。
對醫(yī)療保障制度的改革和優(yōu)化必不可少
建立公平、普惠的醫(yī)療保障制度體系，是我國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的戰(zhàn)略性目標，它需要從我國當前多元并存的醫(yī)療保障體系出發(fā)，對各醫(yī)療保障項目進行改革和優(yōu)化，逐步建立高效、合理的醫(yī)療保障制度體系。
當前多元的醫(yī)療保障制度分割存在戶籍標準、就業(yè)標準 （勞動者與非就業(yè)的居民）、行業(yè)部門標準 （公職人員與普通勞動者）等，甚至還有年齡標準。多元的制度體系不利于社會融合和社會流動。因此，制度優(yōu)化的方向，應(yīng)當是從不合理的戶籍標準、行業(yè)部門標準、就業(yè)標準交叉并存的局面，邁向僅以就業(yè)標準區(qū)別勞動者和居民，并最終過渡到一元的制度安排。
醫(yī)療保險項目的運行機理是一致的，所以，制度的整合主要集中在制度運行管理機制的設(shè)計與繳費、待遇水平設(shè)定兩個方面。在多元醫(yī)療保險制度體系向一元國民健康保險制度整合的過程中，首先應(yīng)該從管理運行機制和制度體系設(shè)計的統(tǒng)一起步，優(yōu)先建立統(tǒng)一標準的管理和運行體系，僅將制度間的差異保留在費率水平和保障水平的參數(shù)性差異上，這將為制度的不斷整合奠定堅實的基礎(chǔ)。
對各項醫(yī)療保險項目進行優(yōu)化
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)化
?、?提高統(tǒng)籌和管理層次：推進地市級統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理。先確定實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌區(qū)域的基金統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理，改革和完善尚處于縣 （市）統(tǒng)籌和管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。② 擴展覆蓋范圍：向公職人員和其他受雇勞動者擴展。③ 改革財務(wù)機制：取消個人賬戶，所有繳費全部進入統(tǒng)籌基金，形成醫(yī)療保險基金，同時分類改進費用支付機制。④ 完善資金籌集機制：退休老人仍然繳費參保。這是因為，人在老年期間的醫(yī)療費用支出額都比較高，隨著人口老齡化進程的加快，老年人消耗的醫(yī)療保險基金總額將持續(xù)增加，高額的醫(yī)療費用將會造成基金的壓力，必定增加參保人員的負擔。同時，現(xiàn)行的居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度都屬于終生繳費型，從未來的制度并軌及公平性出發(fā)，退休老人也應(yīng)當一視同仁地終生繳費。退休職工終生繳費參保的制度設(shè)計也是徹底解決當前異地就醫(yī)困難的關(guān)鍵。終生繳費政策的出臺會使得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的規(guī)定不再起作用，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)更加方便，可以解除勞動者跨統(tǒng)籌區(qū)域流動的后顧之憂，并使退休老人的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移成為可能。⑤ 提高基本醫(yī)療保險的保障程度。當前，單方面依靠過度控制患者來控制醫(yī)療費用的措施需要糾正，應(yīng)當通過提高封頂線 （最終應(yīng)當取消封頂線）、降低患者自付比例等方式來提供醫(yī)療保險的保障程度。
2.居民醫(yī)保制度的優(yōu)化
基于居民醫(yī)保的試點經(jīng)驗，可以從以下幾個方面來優(yōu)化制度安排：① 提高統(tǒng)籌和管理層次，擴大風險分散范圍。② 統(tǒng)一制度和覆蓋范圍。居民醫(yī)保應(yīng)該停止部分試點城市多元化推進，即為兒童、學生和老人單獨建立各自的醫(yī)療保險計劃的做法。為提高風險分擔的有效性和管理的有效性，將所有城鎮(zhèn)居民納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險計劃。③ 提高保障程度與增強制度的強制性。政府提供居民的參保補貼分兩種形式：普惠性參保補貼和專門參保補貼。其中，普惠性的參保補貼發(fā)給全體參保者，以充分體現(xiàn)政府與居民分擔責任；同時，針對低保對象、困難群體、殘疾人、沒有退休金的老人等社會弱勢群體提供專門性的參保補貼。專門性的參保補貼將根據(jù) “補差”的原則來確定，以幫助困難群體參加居民醫(yī)療保險為目的。
3.新農(nóng)合制度的優(yōu)化
可以從以下幾方面加以優(yōu)化：① 提高統(tǒng)籌和管理層次。同樣可以參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的方式，推進新農(nóng)合制度統(tǒng)籌層次的提高和管理體制的完善。② 完善制度體系和覆蓋范圍。不再嚴格限制以家庭為單位參保，對那些在農(nóng)村第二、三產(chǎn)業(yè)就業(yè)的農(nóng)村戶籍的工人，可以允許參加所在地市級統(tǒng)籌區(qū)域的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，對那些在外地務(wù)工的農(nóng)民工，可以允許參加單位所在地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。③ 提高保障程度與增強制度的強制性。增加財政補貼的力度，提高個人繳費的水平，以增加基金籌集總量。
對醫(yī)療保障制度運行機制進行改革與優(yōu)化
1.先行建立統(tǒng)一經(jīng)辦機制與費用支付機制
雖然三大醫(yī)療保障項目在費率和保障責任方面都有所差異，但其服務(wù)購買機制應(yīng)當是一樣的，需要遵守同樣的規(guī)則。同時，三大項目在地市級統(tǒng)籌區(qū)域?qū)哟紊蠈崿F(xiàn)制度的一元化，也有必要在制度建設(shè)的第一階段就著手建立統(tǒng)一的經(jīng)辦機構(gòu)和費用支付機制。換言之，無論什么醫(yī)療保險方式，無論制度分割格局如何，都應(yīng)當由一個統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來經(jīng)辦，這不僅是最節(jié)約的方案，而且能為以后的制度整合奠定堅實基礎(chǔ)。
與此同時，還應(yīng)當建立統(tǒng)一的費用支付機制。在制度分割狀態(tài)下，可以實行三大醫(yī)療保險基金的分賬管理；當制度整合后，自然過渡到三大基金的統(tǒng)賬管理。這不僅能夠節(jié)省經(jīng)辦費用，極大地降低制度運行成本，而且還能提高管理效率，直接為下一步縮小三大制度的差距，漸進實現(xiàn)制度的一元化，提供直接的制度性基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療保障制度整合發(fā)展的最有效率的方式，就是以現(xiàn)在的職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為依托，通過適當完善機構(gòu)及擴充必要的工作人員，統(tǒng)一承擔起三大醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦職責，并讓其集中扮演所有參保人醫(yī)療服務(wù)購買者的角色。
2.改革醫(yī)療費用支付方式，提高服務(wù)供給的效率和質(zhì)量
醫(yī)療費用的支付方式往往直接影響著醫(yī)療服務(wù)提供的效率與質(zhì)量，因此，有必要進一步改革醫(yī)療費用支付方式。① 摒棄醫(yī)療費用報銷制，推行醫(yī)療費用預(yù)付制。事后報銷制使得第三方服務(wù)購買機制無法有效地參與和防控醫(yī)療服務(wù)提供者的投機行為，進而無法防控其誘導(dǎo)需求的行為。因此，應(yīng)予摒棄，代之以推行醫(yī)療費用的預(yù)付制。②普通門診采用首診制和轉(zhuǎn)診制。費用支付將采用 “以人頭支付”的方式，每年支付一個固定費用，以此來推動定點醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，降低醫(yī)療服務(wù)的費用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
分步推進多元制度的整合
如前所述，醫(yī)療保障制度的整合需要分兩步進行。第一步實現(xiàn)制度體系和管理運行機制的統(tǒng)一，側(cè)重于制度建設(shè)。第二步實現(xiàn)繳費和待遇水平的統(tǒng)一，側(cè)重財務(wù)投入和責任分配方面。以上各醫(yī)療保險項目的優(yōu)化，實際上是在進行第一步的制度整合。
漸進邁向區(qū)域性國民醫(yī)療保險制度，需要根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展情況逐步進行。其中前一階段制度改革的有效性和相關(guān)配套改革的協(xié)調(diào)性將是制度整合的關(guān)鍵影響要素?？梢酝ㄟ^限定最終期限的辦法，由地方政府在最終期限前適時實現(xiàn)相關(guān)制度的整合，而不必拘泥與全國的 “一刀切”。主要的制度整合主要有以下兩個步驟。
1.實現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保險并軌
目前不少地方政府根據(jù)當?shù)氐陌l(fā)展情況，已經(jīng)率先合并了居民醫(yī)保和新農(nóng)合，形成了統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險。一般而言，進行制度整合關(guān)鍵需要具備如下的前提條件：① 居民醫(yī)保和新農(nóng)合的高效優(yōu)化。② 戶籍制度改革和財政體制改革的有效協(xié)調(diào)。
2.實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險并軌，構(gòu)建國民醫(yī)療保險制度
由于發(fā)展失衡，我國地區(qū)之間的差距巨大，這種差距雖然可能在未來20-30年會縮小，但至少在2020年前仍然會存在較大的差距，因此，醫(yī)療保險制度改革的第一步目標，即是在2020年前建成區(qū)域性醫(yī)療保險制度。具體是指在完成將居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌成統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險后，繼續(xù)推進它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的并軌，構(gòu)建區(qū)域性統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險制度。同樣，國民醫(yī)療保險制度的建立需具備兩個條件：① 國民收入水平極大地提高，在職人員有較強的財務(wù)能力，且愿意為其家人 （子女和退休父母）繳納一定額度的醫(yī)療保險費用。② 居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險均已經(jīng)建立了高效的支付和服務(wù)購買機制，能夠有效地控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（作者單位：中國人民大學）
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
